中国老患者围术期麻醉管理指导意见ppt课件.ppt

2.5.1基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理 术中出现氧供需平衡异常时应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、心率及心脏收缩功能做全面分析 老年人即使Do2正常，但一些高能脏器氧供平衡有其特殊性，要对血流动力学做出调整 2.5.2基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 脆弱心功能（如冠心病） 维持较慢心以及心肌灌注压力（适当血压及适当心室前负荷） 脆弱脑功能 需要维持血压在平静状态，血压基数水平~+20%范围 脆弱肾功能 维持术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体 脆弱肝功能 预防性给予缩血管药物，防止低血压、肾损伤及过度输液肺损伤。如合并黄疸、对儿茶酚胺敏感下降，却对肌松药敏感增强 2.5.3术中血管药物的选择与应用 术前不存在心脏收缩功能异常的老年患者术中常用血管活性药的缩血管药物 术前收缩功能异常，除血管活性药物外可能还要 用正性肌力药物 2.5.4术中常见心律失常病因分析与处理 心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉深度过浅、低血容量、心肌缺血有关 新发快速房颤找出原因对症处理，出现严重低血压时可考虑同步电复律 室性早搏多与氧供需平衡失调有关 肥厚性心肌病患者特别是肥厚梗阻性心肌患者，术中低血压以并发心律失常可能过强心肌收缩有关，排除麻醉过浅、缺氧、二氧化碳蓄积容量后，给予 β 受体阻滞处理或同时联用三氧肾 2.6术中呼吸管理与肺功能保护 2.6.1术中机械通气期间，通气参数的设定与肺功能保护 有呼吸道病史，诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙 1~2mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松 100~200mg 机械通气实施低潮气量+中度PEEP(5-8)低潮气量每小时3-5次手控膨肺，压力不超过30cmH2O F1O2不超过60%以防吸收性肺不张 呼吸比例1:2.0~2.5 目标导向或限制性液体管理方案 苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药残余 有炎症积极抗炎 术前合并严重舒张功能障碍，术中维持较慢心率 术前合并严重收缩功能障碍（EF50%),术中监测SV及CO,避免肺水肿 俯卧住时应悬空腹部，定期膨肺同时控制腹内压20 2.6.2术中肺通气与换气功能监测 氧气指数 ≤300mmhg时应分别对患者通气功能 肺血管阻力以及肺动脉压，心功能状态进行分析和处理 2.7术中体温监测与维护 术中低体温导致患者术后伤口感染增加，伤口愈合延迟。围术期出血量显著增加，心血管事件增加，苏醒延迟，有怨气肿瘤发病率快等 术中最低体温不低于36℃ 2.8术中麻醉深度监测 加强麻醉镇静深度监测，对于避免过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要 过度镇静可能导致的潜在风险如术中血流动力学不稳定、苏醒期延迟，术后妄、术后认知功能障碍，甚至远期死亡率增高 2.9术中肌肉松弛药物合理应用 肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者极易出现肌松残余，如果没有拮抗的禁忌症可推荐静脉新期的明0.04~0.07mg/kg+阿托品0.02~0.035mg/kg拮抗 2.10特殊老年患者的麻醉 2.10.1近期（3个月）脑卒中患者的麻醉管理 国外报道此类患者围术期死亡率高达25% 术前充分评估及家属及外科医生沟通 血压控制：平静状态血压基线水平~+20% PaCO2:40~45㎜Hg 常规麻醉深度监测 条件允许推荐使用红外光谱元创脑氧饱和度监测 循环稳定，加强心功能监测 术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度 有效防止围术期外科相关炎症反应对血脑屏障的进一步损害 尽可能尽早拔除气管导管 体温36℃ 有效术后镇痛 2.10.2近期急性心肌梗死患者的麻醉 心肌梗塞后4-6周内,原则不推荐行择期手术 术前充分个心功能评估，向家属交代风险 加强监测，确保心肌氧供需平衡 氧供需平衡监测（SCVO2、血气、乳酸） 限制性补液或目标导向液体管理 防止血容量的严重波动 2.10.3合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 术前呼吸道充分评估，并向家属交代麻醉风险 避免使用能够诱发过敏介质释放的药物 诱导开始前使用甲强龙或氢考 麻醉监测包括气道压力、潮气末CO2、压力流量环监测SPO2、肺部听诊等 麻醉方式选择 术中如果出现支气管痉挛，首选肾上腺素，次选皮质激素 避免使用新斯的明拮抗 尽早拔除气管导管 3老年患者苏醒期的管理 老年患者苏醒期多模式镇痛有助于拔管的成功率 3.1气管插管或者喉罩拔除的管理 各种药物是否有残余 拔管前充分吸痰及肺复张（30㎝H2O加压3-5次） 氧合指数低于300㎜Hg的状况 3.2老年患者苏醒延时的可能原因 过度镇静 低体温 脑损伤及脑 中长效的镇静药物 苏醒期循环不稳定 合并代谢及内分泌疾病 二氧化碳储留 其他原因 ?中国老年患者围术期麻醉管理指导意见?部分解读