产科dic病例讨论ppt课件.ppt

麻醉科 张艳丽 前置胎盘剖宫产手术大失血的处理 基本情况 患者女性，39岁，身高158cm，体重60kg 因“停经40+4周”于2011-3-11入院，诊断为“孕40+4周（G3P1）、边缘性前置胎盘” 既往体健，无外伤史、手术史及输血史，14年前足月顺产1女婴（3500g，体健） 入院PE T：37℃，HR：76bpm，BP：110/60mmHg 基本情况 辅助检查 按期进行产检，前置胎盘，余无明显异常 最后一次产检结果： 01-17 PT 10.6″，PTR 108%，INR 0.93， APTT 25.2″， TT 19.3 ″ ，FIB 3.8g/L 02-28 WBC 5.87Gpt/L，Hb 99g/L， Hct 29.8% ，PLT 140Gpt/L ECG：窦性心律，正常心电图，心率84次/分 术前诊疗经过 03-14 8AM 无阴道出血，予点滴引产 6PM 少量血性分泌物，暗红色，混有粘液，停点滴引产 03-15 7AM 阴道出血近月经量，试图试产，否认剖宫产 8AM 阴道出血有增多趋势，立即准备行C/S结束分娩 手术经过（一） 9:30 患者进入OR，常规监测，开放外周静脉，常规于L3～4行CSE顺利 9:50 手术开始，见羊水Ⅲ°，约100ml。约5分钟后以LOT位取娩一足月男婴。 胎盘娩出后子宫收缩良好，但创缘血窦开放出血汹涌，子宫后壁下段胎盘剥离面活动性出血，10min内出血约1000ml。血压降至70～80/40～50mmHg，心率增至108bpm。 立即开放第二条外周静脉通路，加快补液扩容，并联系血库申请悬浮红细胞。循环渐稳定。 10:24 血气示 Hb 47g/L，Hct14.9%，BE -8mmol/L，予NaHCO3 150ml，地塞米松10mg。 手术经过（二） 产科缝扎出血点后见出血逐渐减少，迅速关闭子宫并关腹。 10:40手术结束，拔除硬膜外导管。此时入量约3000ml（晶胶各1500ml），尿量400ml，出血共约1500ml。按压宫底阴道出血150ml，查宫缩欠佳。予欣母沛缩宫素，并持续按摩子宫，观察阴道出血情况。 急查回报： Hb 41g/L，Hct 12.8%，PLT 63Gpt/L， PT 15.2″，INR 1.26， APTT 49.1″，FIB 1.55g/L 10:55开始输入悬浮红细胞2u，血浆400ml。快速输血输液的情况下BP仍在80～90/40～50mmHg之间，HR100～110bpm之间。 手术经过（三） 11:17 血气：Hb 49g/L，Hct15.5%，BE -10.1mmol/L 11:40 术后一小时，累计阴道出血量约500ml，考虑胎盘剥离面仍有活动性出血。 11:55 BP 90/40mmHg，HR110bpm，予丙泊酚60mg，依托咪酯8mg，顺式阿曲10mg诱导，插入4#LMA，右颈内静脉穿刺置管顺利，二次开腹。 12:20血气示Hb最低为17g/L，Hct 6.1%，半小时后Hb升至45g/L。 见子宫如孕6月大小，宫体收缩可，行宫腔填塞术，见缝针处及腹壁创面广泛渗血，子宫收缩稍差。提醒产科医生尽快切除子宫，但未被采纳，试图介入下行子宫动脉栓塞术。 手术经过（四） 继续补充各种血液成分、纠酸补钙，考虑出血量大，低血压时间较长，尿少，予乌司他丁20万u，甘露醇100ml。建立有创血压监测。血压持续偏低，加用多巴胺5～8ug/kg/min。再次告知产科医生尽快切除子宫，目前循环难以维持，不宜转运至导管室，并将喉罩更换为气管插管。 14:00产科同意DIC诊断明确，向家属交代病情后行子宫次全切除术。 14:30 ABP 100/70mmHg，HR110bpm，探查子宫水肿，收缩差，呈袋状，宫底已达剑突下。自盆腔牵拉子宫时，ABP骤降至27/20mmHg，HR骤降至38bpm，CVP由4mmHg骤增至27mmHg，考虑心脏已无射血立即让产科医生行心外按压并迅速还纳子宫，同时立即予付肾1mg、3mg、5mg、5mg多次静推。 手术经过（五） 10min后ABP回复至70～90/50～60mmHg，HR80～90bpm，CVP降至17mmHg，控制入液速度。 同时予冰帽头部降温、氢考50mg静点，甘露醇100ml脱水等措施进行脑保护。查双侧瞳孔散大，直径约5～6mm。 加大多巴胺用量，加用多巴酚丁胺，间断推注肾上腺素，循环逐渐趋于稳定。 15:30 ABP90/55mmHg，HR90bpm，再次缓慢自盆腔牵拉出子宫并腹部予沙袋加压，循环无明显波动，迅速切除子宫。止血困难，反复给予各种成分血，待CVP降至10mmHg以下后适当加快输血速度，并多次利尿，尿由血色转为清亮。 电话向