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低血糖原因待查 首都医科大学附属北京儿童医院 内科 桑艳梅 儿童低血糖诊断标准:静脉血浆血糖2.8mmol/L. 人体糖代谢的规律: 1.进食状态:进餐开始至进餐后碳水化合物被消化吸收后的一段时间.一般为5-6小时,也可为1小时或6小时. 2.空腹状态(吸收后状态):无食物消化吸收后的一段时间.一般指进餐后5-6小时至下次进食前的时间. 禁食5-6小时以上的血糖主要靠糖原分解来维持,糖原分解可维持正常血糖水平8-10小时,此后主要靠糖异生来维持血糖水平. 人体内的降糖激素:主要为胰岛素 升糖激素:生长激素，胰高血糖素，皮质醇,肾上腺素等 血糖主要来源:食物,糖原分解,糖异生. 低血糖病因分类 新生儿低血糖：新生儿期起病，病因主要包括耗糖过多，摄入不足，血糖调节激素失衡等。 生糖基质不足性低血糖：糖原储备或糖异生的原料缺乏：如酮症性低血糖：儿童低血糖最常见的原因，常起病于18M-5y低血糖时有酮血症，酮尿症，血胰岛素为正常低限．空腹血丙氨酸水平降低。 高胰岛素血症性低血糖： 先天性高胰岛素血症:持续性(GDH型可伴血氨异常) 糖尿病母亲的婴儿：孕妇血糖升高，刺激胎儿胰岛细胞代偿性增生，发生一过性高胰岛素血症． 新生儿溶血症：红细胞内谷胱甘肽游离在血浆中，对抗胰岛素的作用．可使胰岛细胞代偿增生，发生一过性高胰岛素血症． Beckwith-Wiedemann综合征：巨大儿伴巨舌、脐疝/脐膨出和巨大内脏等。 巨大儿：非糖尿病母亲所生的巨大儿，暂时性。 激素缺乏性低血糖：升糖激素缺乏：胰高血糖素，糖皮质激素，生长激素等。 先天性代谢异常所致低血糖： 糖代谢异常：糖代谢中肠道缺陷：乳糖酶缺乏等。 糖类中间代谢缺陷：半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受症、糖异生障碍等。 氨基酸代谢异常(可伴高氨血症) ：枫糖尿症、丙酸血症、甲基丙二酸血症、遗传性酪氨酸血症等。 脂肪酸氧化障碍(可伴高氨血症)：肉毒碱缺乏症、肉毒碱酰基转移酶缺乏症、羟甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）裂解酶缺乏等 伴其他疾病的低血糖： 医源性：骤停静点糖液，血透后，交换输血后（保养液中葡萄糖浓度较高，刺激胰岛?细胞分泌胰岛素）等。 其他：新生儿感染，慢性腹泻，中枢神经系统异常，低体温，先心，抗胰岛素抗体等。 先天性高胰岛素血症 先天性高胰岛素血症(Congenital hyperinsulinism，CHI), 是婴幼儿和儿童期持续性复发性低血糖的重要原因之一. 先天性高胰岛素血症发病率低,有一定的遗传倾向.可呈常染色体隐性或显性遗传. 就世界范围而言，先天性高胰岛素血症在活产婴儿中的发病率约为三万至五万分之一 本病多发生于患儿出生后的一年内.其特点是与血糖状态不符的过高的胰岛素分泌. 大量资料表明:至少五种基因突变与与先天性高胰岛素血症有关:它们分别编码下列五种蛋白,并相应地分为4种遗传学类型: *葡萄糖激酶(GK): GK-CHI(葡萄糖激酶型先天性高胰岛素血症) *谷氨酸脱氢酶(GDH): GDH-CHI(谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症) * 线粒体酶短链3-羟氨基-CoA脱氢酶(SCHAD): SCHAD-CHI(短链3-羟氨基-CoA脱氢酶型高胰岛素血症) *以及ATP 敏感性钾通道的两个亚单位: 磺脲受体1(SUR1 ) ;内向整流钾通道蛋(Kir.6.2). KATP-CHI( ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症) （1）ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症(KATP-CHI) SUR-1由ABCC8基因编码. Kir6.2 由KCNJ11基因编码. KCNJ11 和ABCC8基因的功能丧失性突变可导致胰岛素的过度分泌，导致KATP-CHI的发生。 KATP-CHI病人的胰腺有两种组织学分型:弥散型和局灶型. 是先天性高胰岛素血症最常见和最严重的类型. 出生体重多为大于胎龄儿(与子宫内过多的胰岛素刺激胎儿生长有关). 多于新生儿期发病,患儿于出生后几天内即表现出严重而持续性的低血糖症.需要大量的葡萄糖维持血糖的正常.病人还常伴有低血糖引起的惊厥,喂养困难,呼吸暂停等. 大多数KATP-HI病人对二氮嗪等药物治疗无效,需要行不同程度的胰腺切除术来控制低血糖的发生. 少数由显性遗传的ABCC8基因突变引起者, 临床表现较轻且对二氮嗪治疗有效. (2)谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症(GDH-CHI) 是先天性高胰岛素血症的第二种常见类型, 也称为高胰岛素血症/高氨血症综合征;是由于线粒体酶谷氨酸脱