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关于人工气道的若干问题 SICU 一、何谓人工气道？ 人工气道是指导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。 缺点：失去了上呼吸道的加温、加湿、滤过功能；削弱了自主清除呼吸道内异物的能力；不能发音；降低患者生活质量；增加院内感染的机率。 优点：有利于痰液的引流；增进通气的有效性；使口咽部分泌物、呕吐物不易进入肺；保证正压通气的有效实施。 二、建立人工气道的指征是什么？ 上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 气道分泌物潴留 实施机械通气 建立人工气道的指征是什么？ 对指征把握的进一步说明： ①紧急建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝； ②存在自主呼吸不是开放气道的禁忌证； ③循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也有指征早期开放气道正压通气； ④建立人工气道和机械通气的指征不同。 三、常见的人工气道有哪些类型？ 上人工气道： 口咽通气道和鼻咽通气道 下人工气道： 气管插管（经口、经鼻）和气管切开 四、人工气道对患者有什么不良影响？ 呼吸道的正常防御机制被破坏 抑制正常咳嗽反射 影响患者的语言交流 患者的自尊受到影响 五、建立人工气道的患者 有哪些原因可导致气道出血？ 吸痰 肺部感染 急性心源性肺水肿 肺栓塞 肺动脉导管嵌顿时间过长 导管和气囊压迫腐蚀气道 出血性疾病或凝血功能障碍 六、气管切开时机如何选择？ 需要较长时间机械通气的患者 优点：管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 气管切开时机仍有争议。 气管切开时机如何选择？ 1989年美国胸科医师协会建议： *预期机械通气时间在10天以内者，优先气管插管； *超过21天者，优先选择气管切开； *在10~21天之间者，每天对患者进行评估。 缺乏临床研究支持，仅为建立在专家经验之上。 气管切开时机如何选择？ 研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。结果发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和重症医学科住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 对于“早期”的确切定义尚未统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。 Michal Z,Rolando B.Tracheostomy in the critically ill patient:who,when,and how? Clin Pul Med,2006,13::111-120 RESULTS:气管切开指征一般为机械通气20天或者拔管失败； 早期气管切开的时间68%＜3周，平均为7天。 CONCLUSIONS:早期气管切开（机械通气7天）可以降低机械通气时间和重症医学科住院时间，但不改变肺炎的发生率和病死率。 气管切开时机如何选择？ 对于需要长期机械通气或保留人工气道的患者可在7~10天行气管切开术； 对于脑血管病和颅脑外伤等患者，如预计短期内不能清醒的，气管切开时间可以更早，甚至在气管插管24小时以内。 七、应间隔多长时间更换气管切开套管？ 尚无统一标准。 一般认为，在气道充分湿化的条件下，应1~2周更换一次； 如果气管切开窦口存在明显感染，应每周更换一次；如无明显感染，只要气管切开管无梗阻、功能正常，可适当延长更换时间。 八、如何调整 气管插管或气管切开气囊压力？ 气囊压力决定气囊是否损伤气管粘膜 正常成年人气管粘膜的动脉灌注压大约为30mmHg（42cmH2O），毛细血管静脉端压力为18mmHg（24cmH2O），淋巴管压力为5mmHg 。 气囊充气过多，压力过高，会引起粘膜损伤；而压力过低则不能有效封闭气囊与气管间的间隙。 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，称为最小封闭压力（MOP）。 推荐气囊压力＞20cmH2O，一般维持在？。 九、人工气道的定期放气问题 以往观点。每4小时放气3~5分钟。 目前认为，气囊定期放气－充气是不必要的 气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。 增加反复误吸的可能性。 肺泡通气不足，PEEP不能维持，引起循环波动。危重患者特别是机械通气支持条件较高的不能耐受。 忽视气囊容积或压力的调整。 *某些情况下的非常规性放气。 十、人工气道拔除后 发生气管狭窄的主要原因有哪些？ 在人工气道建立后1周至2年期间，均有可能发生气管狭窄。 气管狭窄是气管局部损伤愈合过程中，瘢痕组织收缩的结果。部分同时伴有气管软化。 发生部位在气囊压迫部位。 不带气囊，发生率