冠心病外科手术ppt课件.ppt

大隐静脉 (SV)与冠状动脉端侧吻合的要点 大隐静脉 (SV)与主动脉吻合的要点 大隐静脉 (SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点 大隐静脉 (SV)与冠状动脉吻合的方向 桥血管的选择 二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（２－３毫米） 动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90﹪　　　　　　　　　　　　　　　　 缺点：长度限制 增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者） 增加术后出血的可能 桥血管的选择 三、桡动脉 (RA) 1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30﹪的堵塞率而弃用 80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起 优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率﹥80﹪，优于SV，稍逊于IMA 缺点：来源有限，通常取非优势侧 桥血管的选择 其他桥血管材料 胃网膜右动脉 腹壁下动脉 小隐静脉 人造血管 体外循环冠状动脉旁路移植术 优点：1.已有近40年的历史，技术成熟 　　　　2.临床疗效确切，一类病人疗效优于 　　　　 介入和药物治疗 　 3.手术死亡率１－３﹪ 　　　　4.疗效判断的金标准 　　　　5.可以同期行心内手术　 On-PumpCABG手术 缺点： 1 对正常生理干扰较大 2 体外循环并发症 3 对一些体外循环风险较大的 病人属相对禁忌 On-PumpCABG手术顺序 麻醉　气管插管　胸骨正中切口 升主动脉，心脏，冠脉等探查 建立体外循环 转流降温（多支搭桥25 ℃，单支 28℃） 阻断升主动脉　左心减压　心肌保护液（顺灌或逆灌，晶体或含血）　每完成一个远端吻合口或每隔30分复灌　 On-PumpCABG手术顺序 先行静脉桥的远端吻合口（7-0 prolene） 再行动脉桥吻合口（7-0,8-0 prolene） 远端吻合口完成--复温--开放主动脉阻断钳　---心脏自动或电击复跳（空搏状态） 升主动脉前壁无损伤侧壁钳钳夹--切除外膜　打孔---完成静脉桥近端吻合（6-0,5-0 prolene)　----血管排气开放 On-PumpCABG手术顺序 继续复温及辅助循环　 心肌收缩有力、血流动力学稳定----停体外循环转流----拔插---肝素中和---仔细止血---　置引流管----置临时起搏电极----钢丝固定胸骨---分层关切口 体外循环冠状动脉旁路移植术 手术时特殊情况的处理 冠脉显露困难 吻合口狭窄或阻塞 移植血管失误（反向，过长过短，扭转） 主动脉壁钙化　内膜撕裂 脱离人工心肺机困难 吻合口出血 体外循环冠状动脉旁路移植术 术后并发症 低心排 严重心律失常 冠状动脉痉挛 围术期心肌梗塞 移植血管或吻合口出血 下肢深静脉血栓形成 体外循环冠状动脉旁路移植术 　手术结果 手术死亡率：１－２﹪ 影响手术死亡率的原因：左室功能　冠脉病变范围　有无心梗及并发症 冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90﹪以上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率达80﹪。心绞痛5 年缓解率77﹪,10年缓解率 50﹪. 移植血管的通畅率 　 * 冠心病的外科治疗 历 史 第一阶段：采用手术干予机体生理 Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛(1916) Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933) 历 史 第二阶段：着眼于增加侧支循环 人工心包粘连 Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面(1933～1937) Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉－冠状窦吻合 Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945) 历 史 第三阶段:直接冠状动脉血运重建 1957年 Bailey 冠脉内膜剥脱 1958年 Sones 选择性冠脉造影 1959年 Senning, Bubost 内膜剥脱＋补片成形 1962年 Favaloro SVG-CA 1964年 Kolessov IMA-CA on beating heart 1964年 Garrett SVG-LAD 1971年 Flemma Sequential anastomosis 历 史 第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR) 机理：破坏交感感觉神经 制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动