卒中防治降压达标更多获益.ppt

SAMMPRIS：积极药物治疗，对颅内动脉严重狭窄患者获益更明显 主要终点*年累积率（%） 月 积极药物治疗组 Wingspan支架组 1年终点事件率20.0% 1年终点事件率12.2% 纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中合并颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗(包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂等)或联合Wingspan支架置入术，因支架组30天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组(14.7%vs.5.8%，P=0.002)，导致研究被提前终止。 Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 *主要终点：30天内死亡或卒中或30天后责任动脉供血区的卒中 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识 2012 ｓＩＣＡＳ 合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。 急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的２０％。 五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效ＣＣＢ 和ＡＲＢ 的降压策略。 合并颈动脉狭窄 颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿、自动调节等机制，因此，多数情况下灌注不受影响或不受明显影响 可以理想降压 但是，人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见， 高山 因此，多数病人都是可以理想降压 双侧颈动脉严重狭窄或闭塞，灌注有可能受到明显影响 降压需慎重 对无症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压，BP140/90mmHg 症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压，目标值尚不明确，降压可能加重脑缺血 降压（美国AHA/ASA颅外颈动脉及椎动脉疾病管理指南） 卒中二级预防降压目标和药物选择 缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg 有卒中/TIA病史的患者：SBP＜140mmHg 1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 3. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357. ≥60岁患者目标值：SBP＜150mmHg，DBP＜90mmHg； ＜60岁患者目标值： SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg 2013年ESH 高血压指南3 2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南4 脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为＜140/90mmHg 2010年中国高 血压防治指南2 有卒中病史高血压患者的血压控制目标： 一般为 2.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 4.中国神经科杂志2010年2月第43卷第2期 JNC8指南1 140/90mmHg 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物的推荐表 指南 人群 目标血压（mmHg） 起始药物选择 JNC8 ≥60岁一般人群 150/90 非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB ＜60岁一般人群 140/90 黑人：噻嗪类利尿剂或CCB 糖尿病 140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB 慢性肾脏病（CKD） 140/90 ACEI或ARB ESH/ESC2013 一般非老年人群 140/90 β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB 80岁的老年人群 150/90 ≥80岁的人群 150/90 糖尿病 140/85 ACEI或ARB CKD（无蛋白尿） 140/90 ACEI或ARB CKD（有蛋白尿） 130/90 AHA/ASA发布2014卒中和TIA二级预防指南 卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。 （新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据SPS3研究） 卒中二级预防降压目标分层管理 Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32 按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg, 尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 － 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg － 低血流动力学梗死：不宜过强降压