压疮讲课ppt课件.ppt

避免局部组织长期受压（5方面） 避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤,避免局部不良刺激 促进皮肤血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 鼓励患者活动 实施健康教育 勤翻身 勤按摩 勤观察 勤更换 勤整理 勤擦洗 Ⅰ期：瘀血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅表溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期 分为四期 重难点 压疮的分级——国际分级方法 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 压疮的分期--- Ⅰ期 stage1 具体： 1.增加翻身次数,避免局部过度受压； 2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 3.加强营养摄入。 Ⅰ期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展 炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易破溃，有疼痛感。 压疮的分期--- Ⅱ期 stage2 具体： 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 Ⅱ期护理重点：保护皮肤,预防感染 湿性愈合 浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。 压疮的分期--- Ⅲ期 stage3 具体： 1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2。保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶 Ⅲ 期护理重点：保持疮面清洁、促进肉芽组织生长 吸收渗液、抗感染敷料 坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。 压疮的分期--- Ⅳ期 stage4 坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。 stage4 Ⅳ期护理重点：清除焦痂、去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长 。 具体： 1.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。 2.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 难以分期的压疮  全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 美国补充的分期方法 可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 讨论? 以患者的头为中心(身体纵轴平行为长) 伤口的长、宽、深和潜行 二维面积的评估：长和宽 三维面积的评估：长、宽、深 体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量 伤口的测量 拓展 伤口测量 二维面积:长?宽 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 使用测量尺 拍照 头 脚 伤口测量 三维面积:长?宽?深 测量伤口的深度和长和宽，其方向用时钟描述 工具： 伤口尺、棉棒、换药钳/镊 头 脚 伤口测量——窦道,瘘管,潜行 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道. 使用测量工具或参照物 伤口尺 棉棒 换药器械 时钟法 发生压疮了，怎么办？？ 全身治疗 积极治疗原发病 增加营养， 全身抗感染 局部治疗 根据各期压疮特点 采取护理措施 健康教育 为辅 为主 记得要与患者和家属沟通哦！ 患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日体温反复38.2℃,其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。患者护理诊断为压疮。判断褥疮的