医疗卫生机构调查问卷.docxVIP

附件3调查表编号 □□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：_____陕西省___________________地区／地级市/ 州：______宝鸡市__________________区/ 县/ 县级市/ 旗: ____陇县__________________被 调 查 单 位 名 称: _____城关镇西关卫生院__________________调 查 员 姓 名：______闫建军_________________ 调 查 员 职 务：_________科长_______________ 调 查 员 电话/传真：_______4601283_________________ 调 查 员 E-mail: ______________________ 中国疾病预防控制中心二○一七年十二月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分 基本情况1、2017年，您单位服务辖区的范围： 2 平方公里 2□□□□.□A12、2017年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数 2560 户； 2560 □□□□□A21 总人口数（常住人口） 1.0221 万人， 1.0221 □□□.□A22 其中户籍人口 1.0221 万人， 1.0221 □□□.□A23 暂住人口（办理暂住证） 0 万人， 0□□□.□A24 65岁以上老年人口 0.139 万人。 0.139 □□□.□A253、举办您单位的主体为 2□2A3（1）全民 （2） 集体 （3）社会团体 （4）私人 （5）其它 4、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置 5 个社区卫生服务站， 5□□A41 2017年，已经设置 5 个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） 5 □□A42其中与中心实行一体化管理的 0 个。 0□□A435、（仅询问乡镇卫生院） 2017年，辖区内有 5 个村卫生室1。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。） 5 □□A5第二部分 基础配置1、2017年，您单位在岗的卫生技术人员为 69 人， 69 □□□B11 其中在编人员为 43 人。 43 □□□B12 在岗人员中执业（助理）医师 29 人； 29□□□B13 在岗人员中注册护士 17 人； 17 □□□B14 在岗人员中取得执业资格的药剂人员 4 人； 4 □□□B15 在岗人员中从事公共卫生服务的人员 7 人； 7□□□B16 在岗人员中从事慢性病管理工作的人员 1 人。 1 □□□B172、您单位2017年到账的财政拨款经费为 252.00 万元， 252 □□□□.□B21 其中基本公共卫生服务经费 46 万元。 46 □□□□.□B223、2017年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准为 50.00 元/人/年 □□B31 其中各级财政的投入比例分别为： 国家财政占 %□□B32 省级财政占 %□□B33 地市级财政占 %□□B34 县（区）级财政占 %□□B354、2017年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？ 2□B4 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第6题）5、2017年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为 元/人/年。 □□B56、2017年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作 进行费用核算？ 2□B6 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第8题） 7、2017年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为 元。 □□□B78、2017年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病患者管理工作进行费用核算 2 □B8 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第10题） 9、2017年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为 元。 □□□B910、2017年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备或仪器的配备情况相关设备或仪器名称您单位是否配备①是 ②否配备此设备或仪器的社区卫生服务站/村卫生室个数体重秤1□ B10116□□ B1012身高计1□ B10216□□ B1022腰围尺1□ B10316□□ B1032血压计1□ B10416□□ B1042血糖仪1□ B10516□□ B1052B超1□ B10611□□ B1062肺功能仪2□ B10710□□ B1072心电图机1□ B10811□□ B1082生化仪1□ B10911□□ B1092X线机1□B101011□□B10102用于健康教育工作的影像设备1□B101111□□B1011