护理文书书写规范及要求ppt课件.ppt

七、护理记录单书写内容 1、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。 ２、新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为Ⅱ-0，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占一小格。 如“入院—九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“×”表示，肛温以黑“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用黑直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。 妇产科：产前—入院时常规测体重。胎儿监护一次，遵医嘱每日听胎心音4-6次。 体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。 告病重患者4次/日（ 8Am、12N、4Pm、8Pm ）告病危患者6次/日 新生儿：每4小时测体温、心率、呼吸1次或遵医嘱；每周测体重2-3次。 普儿：新入院患儿每天测量体温、脉搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，连续3天，体温正常后改为每天测量2次(8Am、 12N)。 告病危患儿每天4次。 发热患儿（体温37.5℃-38.5 ℃ ）4次/天，体温﹥38.5 ℃1次/4小时。 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN体温在38.5℃以下，4Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在黑（蓝）“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在黑（蓝）“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用黑色水笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。 ③人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35℃ 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 ④特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将2