新版《病历书写规范》ppt课件.ppt

住院病案首页填写说明及要求 1.有空必填，无内容的用“—”表示。 2.请临床医师务必在患者住院期间与患者或监护人 确认患者姓名、年龄等基本信息，以确保所采集信 息的准确性，需告知患者如提供的信息有错误，出 院后不能修改，患者承担一切不良后果； 住院病案首页填写说明及要求 3、首页户口地址：请询问病人后准确填写，应与患者身份证一致，不要直接复制入院录中的家庭住址，现在很多患者涉及异地报销，首页内容均需上传卫计委及卫生厅，不能随意改动，一旦写错，后续会有很多问题； 4、 请在护士长把病历办出后再打印首页； 住院病案首页填写说明及要求 5.准确填写诊断/手术名称：请根据病历内容准确填写出院主要诊断及其它诊断、手术名称，可通过编码工具（可查阅2014-3-4内网发布的《关于编码查询工具的说明》）准确填写诊断/手术名称及编码，不要遗漏，这不仅是《病历书写规范》的要求，也是目前医保按病种付费的要求； 谢谢！ 第六节 日间病房病历 1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。 2.入院后，在手术(治疗)前完成入院首次病程录，做好各项 准备并签署收住日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉 知情同意书(局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同意书 按《病历书写规范》要求执行。 3.手术(操 作)记 录、麻 醉 记 录 以 及 术 后 病 程 记 录 要 当 班 完 成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。 4.出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。 5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院，按住院要求书写入院记录，日间病房所有医疗文件归入住院病历中。 6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。 表格病历各专科需对照要求进行修改 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容，改由医生自由录入。 根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。 首次病程记录包括：病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（依照卫生部《病历书写基本规范（2010）》要求。） 诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施；是否入临床路径。 鉴别诊断应结合该病人情况进行分析，不能简单列举疾病特点； 若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况加以记录 （符合手术分级管理） * 病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）： 入院记录入院后24小时内完成 首程入院8小时内完成 手术记录术后24小时内完成 病程记录新入院患者应连记三天（含首次病程记录）； 病危患者随时记录，每天至少一次； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录） 入院30天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30天） 病情评估记录：所有住院患者均应进行病情评估。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师在入院/入科24小时内完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。 * 东南大学附属中大医院 * 病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页） 。在病程记录居中位置写“病情评估记录”。内容包括：主 要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断 及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病 情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。出 院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包 括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够 反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写“病情评估记录”。 * 东南大学附属中大医院 * 关于临床路径? 当出现临床路径的变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中。 * 东南大学附属中大医院 * 超过30天的患者?——阶段小结及科室大查房记录 对住院时间