曾国华小儿上尿路结石治疗武汉ppt课件.ppt

④学龄前儿童尿道较成人窄，无法同时经尿道进入输尿管镜以及扩张器，一期硬性扩张输尿管时无法直视下手术，因而术中操作要轻柔，以免撕裂输尿管或形成假道。在没有4.5Fr小口径输尿管镜的情况下，我们多主张一期输尿管置管被动扩张输尿管后二期输尿管镜术。 ⑤术中灌注泵灌注压力与流量不宜过大，以免将结石冲回肾内。灌注压力及流量过高，引起肾盂内压升高可导致肾实质返流发生，引起术后发热，甚至中毒性休克。 ⑥术中钬激光能量在10-15w，注意不要烧灼输尿管粘膜，以免造成输尿管狭窄或闭锁。 ⑦学龄前小儿输尿管镜术后是否放置支架管要视手术时间和输尿管损伤程度而定。[4，8]对于术中输尿管粘膜损伤小者，可放置外支架2-3天，以省去取内支架管时的麻醉需要，但留置外支架往往带来明显的膀胱刺激症，尤其是对小男孩而言。 谢谢！ PREVENTION OF BLEEDING IN PCNL 1. UNDERSTAND THE VASCULAR ANATOMY 2. MAKE INITIAL PUNCTURE THROUGH A FORNIX AND NOT THROUGH AN INFUNDIBULUM 3.BE VERY VERY PRECISE AND DILATE UPTO CALYX ONLY. 4.PREFERED METHOD OF TRACT DILATATION-- TELESCOPIC 5. ALL FURTHER INTRARENAL PROGRESS AND MANIPULATIONS, PARTICULARLY THROUGH THE INFUNDIBULUM SHOULD BE UNDER VISUAL CONTROL 6. MINIMISE THE NO. OF TRACKS BY A. METICULOUS PLANNING OF THE FIRST PUNCTURE B. FREQUENT USE OF NEEDLE SALINE PUSH TECHNIQUE 7. BE GENTLE-- DO NOT LACERATE OR TORQUE THE RENAL PARENCHYMA. 8. KEEP THE NEPHROSTOMY TUBE CLAMPED FOR FIRST TWO HOURS FOR TEMPONADE 无动脉损伤 8% 静脉损伤 扩张 通道大小F16 温柔 注意扩张深度（3－4cm） 灌注水压 成人，灌注泵设置： 平均灌注流量300ml/min，平均灌注压力191mmHg 小儿：成人的1/3（视野清晰可更小） 双J管放置 术后必须确定双J管末端已经进入膀胱（WHY?） 具体病例分析 典型病例1：2岁，双肾结石并积水 典型病例2：7月，右输尿管上段结石 B超定位/穿刺造影：选择目标盏 16F通道MPCNL 输尿管镜治疗小儿输尿管结石 3岁以下儿童 一般资料 2001-6/2009，7例3岁以下婴幼儿 男4例，女3例 年龄：平均23月 (10月- 36月） 输尿管中段结石2列，下段结石5例 结石大小6mm-10mm 肾积水情况（胎儿泌尿学会标准） 1级肾积水2例 2级肾积水4例 3级肾积水1例 体位:麻醉：全麻或静脉麻醉 URL 1.URL(F4.5/6.5输尿管镜)+钬激光碎石 2.失败，置管扩张（2-4W）二期URL 3.如果置管失败，切开取石/MPCNL(骶髂关节上缘) 结果 2例一期URL(F4.5/6.5输尿管镜+钬激光碎石 4例一期置管扩张,二期URL 1例中段结石,置管失败，MPCNL 无严重并发症 讨论 是否SWL？ 上段结石----SWL，清除率92.0% 中下段结石----不宜SWL，清除率仅为69.0%。 小儿输尿管中下段结石与女性卵巢或男性睾丸靠近，而ESWL对小儿生殖发育影响未知，在无可靠防护措施下，不宜应用ESWL治疗 最大的挑战： 入镜 小儿输尿管开口扩张常见方式 ①硬性扩张， ②气囊扩张， ③被动扩张， 硬性扩张 即用筋膜扩张器或者金属橄榄头等扩张输尿管开口至8-12Fr。 硬性扩张----不能在直视下操作，易造成输尿管穿孔撕脱等，且术后可能存在膀胱输尿管返流等并发症。 气囊扩张 常用美国Cook公司长度为4cm的5Fr气囊导管，扩张时压力为10-15大气压。 5Fr气囊导管不能通过小儿输尿管开口 价格昂贵 有可能膀胱输尿管返流 被动扩张 逆行留置输尿管内支