肝癌 临床医学概论 教学讲义.ppt

肝癌概述 ;肝癌病因学 ;（二）黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂。 （三）肥胖和糖尿病 肥胖所致的脂肪肝是隐源性肝硬化的前期变化。糖尿病患者的高胰岛血症及高水平的血清胰岛素样生长因子在促进肝细胞的异常增殖、诱发癌变的过程中起着重要作用。 （四）饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。 ;肝癌病理改变 ;（二）组织学分型 原发性肝癌90％以上为肝细胞肝癌，胆管细胞肝癌不足5％，两者混合的肝癌罕见。 1.肝细胞型 癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。同一病例可呈现不同的分化程度。 2.胆管细胞型 细胞呈立方或柱状，排列成腺体。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。 3.混合型 部分组织形态似肝细胞，部份似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。 （三）转移 207例尸检中有转移者137例，占66.2%。 1.肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。 ;3.全身表现：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数病人可呈恶病质状。发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。 4.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。 如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。 骨骼或脊柱转移出现局部疼痛或神经受压症状。 颅内转移，相应的定位症状和体征。 5.伴癌综合症：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有： ⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质等所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。 ;⑵红细胞增多症：2～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。 ⑶其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。 二）肝癌的体征 1.肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。 2.脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。 ;3.腹腔积液 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。 4.黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。 5.肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。 6.肝区磨擦音 于肝区表面偶可闻及，提示肝胞膜为肿瘤所侵犯。 7.转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。 ;(三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均生存时间为半年。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。 1.早期肝癌 早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。 2.典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。 3.急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。 ;4.寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。 5.黄疸型 除