治疗性肺灌洗术的临床应用ppt课件.ppt

治疗性肺灌洗术的临床应用进展 前 言 肺部疾病多数是由于支气管和肺泡内过多的分泌物潴留所致，是因为长期在工作或生活环境中吸入有害物质或是因为异常的代谢性物质沉积在肺泡内所致，表现以痰栓阻塞为主的感染性支气管肺炎、粘液粘稠症、吸入性肺炎、多种无机粉尘所致的尘肺(pneumoconiosis)及其他的肺内粉尘沉着症、肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)等。肺灌洗术(Lung lavage，LL)是通过纤维支气管镜或双腔支气管导管洗出肺内的特异性物质(分泌物、粉尘等)来诊治肺部疾病的一种方法。根据灌洗范围、灌洗量和方法的不同，可分为小容量支气管肺泡灌洗术(BronchoalveolarLavage，BAL)和大容量全肺灌洗术(whole lung lavage，WLL)。现就治疗性肺灌洗术的历史、方法、主要操作技术、安全性及其临床应用作一概述。 一、历史 BAL已有近百年的历史。近40多年来，由于纤维支气管镜的发明及胸科麻醉技术的发展，使这一技术得到了广泛的应用，应用BAL可以获得肺内细胞和非细胞成分，通过对这些成分的定性定量分析，可以了解肺组织损害程度并对一些疾病作出诊断。20世纪60～70年代，在麻醉技术得到发展后，WLL逐渐完善起来。1960年11月，美国的Ramirez等对PAP患者进行“肺段灌洗”来清除肺泡内沉积的异常物质，将一根导管插入气管，每次用50ml～l00ml生理盐水灌洗一个肺段，两侧肺灌洗完毕约需住院2个月。 一、历史 这种方法住院时间长且患者难以耐受反复多次注入灌洗液引起的剧烈咳嗽，但此方法可以改善患者的症状和肺功能。1964年7月～11月，Ramirez等开始了WLL的临床试验，全身麻醉下应用肝素化或含乙酰半胱氨酸的生理盐水对4例PAP、1例慢性喘息性支气管炎和1例难治性细菌性肺炎(unresolved bacterial pneumonia)进行灌洗，灌洗量多达3L。此后，该技术被逐渐改进，如常规使用全麻、增加灌洗容量、仅使用生理盐水、同步胸部叩击及改双肺不同期灌洗为同期灌洗等。中国煤炭工人北戴河疗养院于2014-3-13宣布WLL达到1万例。我院是八十年代开始研究小容量肺灌洗治疗尘肺病，到2015年已经完成3万多人次BAL；WLL是2014年开展，到2015年底做了18人次。 二、方 法 BAL一般用于诊断性标本采集，但也可用于治疗。BAL多在纤维支气管镜下进行，每次缓慢注入灌洗液30ml--50ml，以50mmHg-100mmHg(1mmHg=0.133kpa)的负压吸引回收，诊断性灌洗量一般不超过300ml，通常回收率可达40％～60％。治疗性BAL可在局麻或全麻下进行。Chesnutt等在全麻下用纤维支气管镜通过气管导管对4例特发性PAP患者进行连续性肺段灌洗，每次分段灌洗时，注入50ml加温至37.0℃生理盐水，并通过支气管镜回收，只要患者耐受或灌洗液变清，每侧肺段灌洗7至10次。整个过程灌入量：平均2．8L(1.7L～4.2L)，肺内残留平均1.1L(0.64L～1.9L)。Cheng等在鼻导管吸氧下，经鼻将纤维支气管镜插入并将其前端嵌入段或叶支气管，对3例PAP患者进行治疗，通过纤维支气管镜孔道每次用注射器注入加温的50ml液体，灌洗量约2L，肺内残留液体约lL。 二、方法 WLL主要用于治疗。WLL采用Ramirez等创用的方法进行，现在应用的WLL技术都是在此基础上进行安全性和有效性方面的一种改良。以往两肺灌洗要间隔2天以上，但当前两肺灌洗之间间隔可缩短为1小时，这种方法的改进不仅可以减轻病人的痛苦，而且提高了效率，节约了成本和费用。现已广为采用。 三、主要操作技术:BAL 一般肺的中叶或舌叶是诊断性BAL采集样本的标准部位，这些部位灌洗后回收的液体和细胞大约比下叶多20％。研究表明，大多数弥漫性肺间质性疾病一个部位的灌洗可以提供足够的临床信息，从该部位获得的结果应能代表整个肺部。在局限性病变的病人中，建议参考胸片等来选择BAL的最佳部位。Chesnutt等和Cheng等在应用治疗性BAL时，通过高分辨CT(HRCT)来确定病变部位，并对上叶或下叶病变所在部位进行针对性灌洗。选用施行BAL的液体必须是不含致热原的无菌生理盐水(0.9％氯化钠浓液，适用于静脉注射)。灌洗液应当加温至接近体温(37.0℃)，因为这一温度可减少咳嗽和支气管痉挛，减少对肺功能的损伤，而且，与应用室温灌洗液比较，加温的方法能获得较多的回收液并增加BAL的细胞数量。一般诊断性BAL每侧肺段或亚段灌洗量通常在l00ml～300ml。治疗性BAL时灌洗量最多可达3L～4L。Sivitanidis等建议病情较严重的患者灌洗液应使用加温至37℃的林格氏