肺胀娄多峰案教程教案.ppt

娄多峰医案;毛某，女，44岁，农民，1979.4.20初诊 主诉：咳喘，吐痰，反复发作15年，加重伴双下肢水肿3年。 病史：15年前，因产后触风寒，遂见咳喘、胸闷。此后每因外感则发，1年2至6次，用抗生素及氨茶碱等药，数日可止。近三年发作频繁，逐渐加重，甚则心悸，下肢水肿。1个月前咳喘复作，住院后用上述西药，治疗20余天，难以缓解，来邀会诊。此时患者咳喘胸闷，张口抬肩，夜不能眠，咳吐痰涎量多质稠色黄，小便量少。;检查：甚至清楚，面部虚浮，颧红，唇发绀，下肢轻度浮肿，依床而息，脉滑数，舌质暗红，苔黄腻。体温37.5度，脉搏94次/分,呼吸22次/分,血压10/7kpa.听诊:两肺布满湿性罗音.西医诊断:慢性支气管炎、肺气肿并发肺心病。诊断：肺胀。治疗：宣泄肺热，化痰逐饮。 处方：麻杏石甘汤加味：炙麻黄9g，生石膏30g，炒杏仁9g，瓜蒌皮24g，紫苑24g，车前子18g，葶苈子18g，苏子12g，麦冬15g，陈皮12g，桔梗9g，甘草6g。水煎服，，每日一剂。;4.24复诊： 服方三剂，小便增多，诸症有减，脉仍滑数，舌质红。效不更方，继服3剂。 4.27三诊：跟上方3剂，咳喘胸闷大减，已能平卧，吐痰量少质稀，色淡白。睡眠尚可，小便清长，下肢、额面肿全消，脉象和缓，自述病去八九。上方去车前子，加黄芪20g，茯苓18g继服。 5.4四诊：服上方6剂，诸症悉除，体温36.8度，心率82次/分，血压15/9kpa,要求出院,嘱以人参蛤蚧散善后. 1980年春节报知:坚持用药1个月,已十个多月未发作.;肺胀为肺气壅塞所致虚喘咳之证。《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治》：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者。”“肺胀，咳而上气，烦躁而 喘，脉浮者，心下有水。”《医醇剩义》：“肺为气之脏，居于至高，寒气逆上，肺气壅塞…… ;问题4:患者下肢水肿，小便量少为何不用逐水药？;《历代名医医术荟萃》—余景和：四、治胀不可妄用攻下破气 “余氏遵循其师治胀要分脏腑(病位)、虚实、有水无水等三辨而施用寒凉温热，攻补消利之剂……若病在脏，属虚，不可攻下，恐伤正气……还要辨有水无水，无水者可补，有水者须渗，有些用健脾利水???效者，则应用济生肾气丸温肾化气行水。” 此病本虚标实。逐水药性峻猛，副作用大，易伤正气，适用于正气未衰之证，故虽可利尿，但正气虚弱者不宜。而处方中的车前子、桔梗、紫苑等药可通过通利水道或开宣肺气而达到利小便去水肿的功效。 ;问题5:试分析本案四诊中处方演变及依据; 车前子甘寒而利，善通调水道，清膀胱热结，治水湿停滞水肿及病久肾虚腰重脚肿。 瓜蒌皮甘寒，善清肺热，长于清热化痰，宽胸理气散结，治咳嗽痰黄，质稠难咔，配桔梗开宣肺气（通二便），祛痰利气，治咳嗽痰多，胸闷不畅。患者胸闷咳嗽，肺气不行，郁而化痰。 配伍紫苑、葶苈子、紫苏子止咳化痰药，泄肺降气平喘又润肺化痰，利水消肿，治小便不畅，咳喘痰多或喘息不得平卧。 ;陈皮为理气药，化痰配理气药可“气行则痰消”，可理气健脾，（“脾为生痰之源”，脾虚则津液不归正化而聚湿生痰，燥湿化痰，）辛行苦泄而能宣肺止咳，温通入肺走胸而能行气通痹止痛。 麦冬可养肺阴，清肺热。;第二方：加黄芪，茯苓。患者肺热已除，但已耗伤正气，所以接下来需要补气之药以卫固表。 黄芪为补气药，因患者咳喘日久，肺气虚弱，气短而神疲，而黄芪有补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿之效，可以补肺气、脾气，气有余而生血。 茯苓为利水渗湿药，有利水渗湿、健脾、宁心之效。因患者吐痰量少质稀，色淡白。此时，患者体内仍有水湿痰饮，而茯苓善渗泄水湿，使湿无所聚，痰无所生。同时此药甘淡平，归心脾肾经。黄芪与茯苓同用可加强补气利水之功。;第三方：人参蛤蚧散 【组成】 蛤蚧1对 人参、茯苓、知母、贝母、桑白皮各60g，炙甘草150g，大杏仁180g 【功用】 补肺益肾，止咳定喘。 【主治】 肺肾气虚，痰热内蕴咳喘证。咳嗽气喘，呼多吸少，声音低怯，痰稠色黄，或可图脓血，胸中烦热，身体羸瘦，或遍身浮肿，脉浮虚。 适用于咳喘时久，肺肾虚衰，兼有痰热之证。 病人病愈出院，但是因久咳耗伤其正气，所以还需服用补气清肺之药以善后。 以补益肺肾之药配伍肃肺清热化痰之品，虚实并治，标本兼顾。且用药清润平和，补益而不粘滞，利气而不峻厉，补肺纳气而不留痰邪，清热化痰而不伤废气，于久病正虚邪实之证甚合。