头颈部肿瘤放疗致放射性脑损伤诊断标准地研究.ppt

头颈部肿瘤放疗致放射性脑损伤诊断标准的研究 中国医学科学院放射医学研究所 邢志伟 姜恩海 研究背景 放射性脑损伤是头颈部恶性肿瘤、脑血管畸形等放射治疗的主要并发症之一，偶发于电离辐射事故中； 随着直线加速器、Ｘ刀、γ刀、光子刀、组织间近距离放疗等放射治疗技术在临床工作中的广泛应用； 各种影像检查手段特别是MR的日益普及，上述疾病的诊断逐渐增多； 材料 收集国内外相关文献七十余篇，专著十余种 收集国内放射性脑损伤(cerebrM radiation injuries，CRI)病例资料806例； 增加了相关的动物实验 参考了放射肿瘤治疗协作组(RTOG)/欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)的SOMA分级标准及美国国立癌症研究所（NCI）的常用毒性标准3.0版 标准的主要内容 范围 规范性引用文件 术语和定义 诊断原则 诊断标准 剂量阈值 临床表现 分度标准 辅助检查 鉴别诊断 处理原则 确定剂量阈值 ICRP41号出版物给出的引起脑梗死、坏死TD5/5的剂量是60Gy，TD50/5的剂量是70Gy ； 一次照射或等效一次照射剂量的剂量阈值主要依据病例资料。 丁学华曾报道过一组21例采用每次1OGy 照射，每隔2天照射一次，共照射三次，总量虽只有30Gy ，但影像学发现多数患者照射后的瘤体内均有不同程度的出血情况，影像学的随访发现瘤体周围的正常脑组织出现大片水肿. Yong报道用7.5Gy/次、隔日照射、共两次的方法治疗83例脑部转移瘤，结果41例发现明显的脑水肿。 Hindo报道4例脑转移患者用单次10Gy全脑治疗，结果4例均发生急性放射性脑水肿并死亡，而脑干部有较大占位病变颅压增高时，一次1.5-1.7Gy,仅照射一次也会引起急性脑水肿。 因此我们将一次照射或等效一次照射剂量定为≥10Gy。 放射性脑损伤的累积剂量定为60Gy。 临床肿瘤患者放射治疗所致损伤与分割方式和受照体积有关，常规分割方式时，脑1/3、2/3和3/3体积受照射的TD5/5分别为60Gy、50Gy和45Gy,非常规分割照射时，照射剂量应用LQ公式计算。 关于分期 临床分期在文献报道中分为三期：一般分为急性期、早迟发期、晚迟发期，但在分期时间上存在差异； 即急性期：发生于照射后数天至1个月; 早迟发反应期：发生于照射后1个月至6个月； 晚迟发反应期：发生于照射6个月后。 分度标准 我们主要参考了RTOG/ EORTC的SOMA分级标准及美国国立癌症研究所（NCI）的常用毒性标准3.0版，我们将分级标准改称分度标准，只将主观性指标及客观性指标保留，去掉处理及分析项目，并参考常用毒性标准3.0版作适当修改作为放射性脑损伤的分度标准。在放射性脑损伤分度标准中增加了改良Rankin评分。 临床表现 放射性脑损伤的临床表现较为复杂，且缺乏特异性．颅压增高是最常见的临床表现，其主要原因是放疗造成的广泛的脑组织水肿，其中脑白质水肿较脑灰质更为明显 除此之外存在神经系统损害的定位表现如颞叶、小脑、脑干及神经损害．包括视神经、听神经、动眼神经、后组颅神经的损害等；其次无明确定位表现以头晕、头痛、手足麻木、乏力等为主要症状； 另外还有一部分无临床表现。 影像学检查 影像学的明显异常与轻微的临床表现不一致是本病的特征。 CT有一定的特异性，但阳性率低 MRI不受颅底线束硬化伪影的影响，检出额叶底部、双颞叶下回病灶尤其是较小病灶方面明显高于CT， MRI能早期、准确地发现轻微的脑水肿，是目前最有价值的放射性脑损伤影像诊断手段。 影像学检查 CT 和MR灌注成像(CTP、MRP)是非侵入性成像技术，能用于评价毛细血管水平的组织灌注，CTP及MRP在鉴别放射性脑损伤与肿瘤复发方面可能有价值。 磁共振扩散加权成像（DWI）可以检测不同组织及病灶水分子扩散的变化，利用测定表观扩散系数(ADC)对放疗反应和放射性损伤进行定量分析。可以作为早期监测的方法之一。 磁共振波谱成像（MRS），其功能主要是能检测脑细胞代谢有关的化合物, 目前的研究显示MRS在检测放射性脑损伤有更高的敏感性，放疗后在常规MRI上表现不明显的病灶，可以在MRS显出异常。 单光子发射计算机体层摄影（SPECT）和正电子发射体层摄影(PET)是利用放射性药物试剂行脑成像，201TI-SPECT显像可以鉴别复发和放射性坏死。 治疗方法 放射性脑损伤的治疗缺乏特异性的方法，到目前为止，还没有一个逆转的办法，早期患者用大剂量皮质激素治疗可使部分患者获得缓解，据Lee等报道皮质激素的有效率达33％，但大剂量长期使用激素有诸多的并发症，使用时需要注意防范 ，还可采用神经营养药、血管扩张药、大剂量维生素、活血化瘀中药及高压氧等治疗 谢谢