腰椎间盘突出症__骨科教学查房 教材课程.ppt

腰椎间盘突出症; 约占腰腿痛门诊的15－20％ 好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者； 男＞女（4-6:1） 好发部位：L 4、5 L5S1;三、入院评估;现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。 过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。 ;二、解剖生理;2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因） 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致； 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂 椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％;椎间盘退变 年龄 ;（二）病理类型; 单侧型 髓核突出和神经根受压只限 于一侧 后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压 中央型 正中突出，出现马尾刺激症状 ;3、椎间盘突出的病理分型： 凸起型 破裂型 游离型 ;体格检查 注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。 步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。 直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验; 腰椎间盘突出症临床表现 突出部位 腰34之间 腰45之间 腰5骶1之间 受累神经 腰4神经根 腰5神经根 骶1神经根 麻木部位 小腿前内侧 小腿前外或足背内侧 外踝足外侧 肌力改变 伸膝无力 拇趾背伸无力 趾及足跖屈无力 反射改变 膝反射减弱或消?? 无 踝反射减弱 ;诊断 临床症状 1. 脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切） 2. 腰痛合并下肢放射痛 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滞，运动功能障碍 ;;;;检查;直腿抬高加强（＋）;屈颈试验（＋）;股神经试验（＋）;腹压增高可诱发症状加重 腹压 椎管内压力 刺激神经根 棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失 ;正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生 ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持;;;诊断与鉴别诊断;鉴别诊断 与腰痛为主要疾病的鉴别 腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症 与坐骨神经为主要疾病的鉴别 梨状肌综合征、盆腔疾病 ;常见疾病鉴别诊断;表二;;;治疗; ;非手术治疗主要适用于①年轻、初次发作或病程短者②休息后症状可自行缓解者③X线检查无椎管狭窄。 绝对卧床休息 持续牵引 理疗和推拿按摩 皮质类固醇硬膜外注射 髓核化学溶解 ;手术治疗 手术指征①腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效②首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位③出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状④中年病人，病史较长，影响工作或生活者⑤病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出⑥对保守