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病 例 分 享 内蒙古自治区人民医院 李文妍 目 录 1 2 3 4 5 病史简介 入院检查 入院诊断 病情进展 转 归 男性，51岁，身高175cm，体重80kg； 因无明显诱因腹痛、腹胀、发热10天至当地医院检查，CRP 47mg/L， 白细胞18.69×109/L ；超声示肝脏实质弥漫性损伤、脾大、腹水；16层CT平扫示大网膜污垢状改变，考虑腹膜炎。入我院消化内科治疗，予以抗感染、保肝及对症治疗，置腹腔引流管引流腹水。 治疗六天后因发热、腹胀等无明显好转，转入ICU行进一步治疗。患者较烦躁，鼻塞吸氧，仍发热（38℃），血压偏低（76/56）。 病史简介 既 往 用 药 复方二氯醋酸二异丙胺针160mg qd ivgtt 还原型谷胱甘肽针2.4g qd ivgtt 兰索拉唑针 30mg qd ivgtt 美洛西林舒巴坦 2.5g q12h ivgtt 奥硝唑针 0.5g qd ivgtt 左氧氟沙星针 0.6g qd ivgtt 主要 检查 微生物培养 感染指标 肝肾功能 体温：38.6℃ WBC：21.8×109/L ； 中性粒细胞%：96.7% CRP：53.22mg/L PCT：31.37ng/ml 超敏CRP：84.01mg/L 血培养无细菌生长；腹腔引流液培养两次均为大肠埃希菌阳性，ESBL阳性；药敏结果示哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南敏感； 谷丙转氨酶237U/L； 谷草转氨酶308U/L； 谷氨酰转肽酶216.3U/L； 碱性磷酸酶100.2U/L； 肌酐：128umol/L 入科检查 入院诊断 1 2 3 休克：感染性 弥漫性腹膜炎 腹腔积液 抗感染治疗 抗休克治疗 保肝治疗 其他辅助治疗 比阿培南 0.6g q6h ivgtt 替考拉宁 0.3g q12h ivgtt 依替米星 0.1g q12h ivgtt 复方甘草酸苷 160mg qd ivgtt 还原型谷胱甘肽 2.4g qd ivgtt 乌司他丁 20iu q8h iv 血 必 净 100ml q12h ivgtt 氨溴索 60mg q12h ivgtt 奥美拉唑 40mg q12h iv 磷酸肌酸 2g qd ivgtt 初始方案 初始方案 初始抗感染方案 是否适宜呢？ 02 重症的腹腔感染推 荐碳青霉烯类药物 01 轻至中度腹腔感染，可使用哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑联合治疗 03 在每日相同剂量情况下，增加给药次数或延长静脉滴注时间 04 注意抗生素的替换使用 指南推荐 2013年ESBLs应对策略：中国专家共识 表皮葡萄球菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 屎肠球菌 大肠埃希菌 7.1% 7.3% 7.6% 23% 6.8% Mohnarin 2008年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测 75% MRSA、MRCNS 金葡菌 表皮葡萄球菌等 入科第四天 体温39.5℃，心率130次/分，血压129/68mmHg，血氧饱和度96%，呼吸频率25次/分，休克症状好转 第一次 方案调整 腹腔引流液培养仍为大肠埃希菌，ESBLs阳性，药敏结果对碳青霉烯类及哌拉西林他唑巴坦敏感 ESR 4.2mm/h CRP 43.6mg/L 依替米星 奥硝唑 入科第六天 体温38.3℃心率138次/分，血压121/72mmHg，血氧饱和度94%，呼吸频率43次/分，精神烦躁 结明三项及T-SPOT阴性，腹水染色未发现抗酸杆菌，抗核抗体阴性 空肠穿孔，切除坏死小肠4cm，术中诊断：1、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克 症状体征 第二次方案调整 加用伏立康唑0.2g q12h ivgtt 经验性抗真菌治疗 检查结果 剖腹探查 指南推荐 危险因素 主要临床特征 微生物检查 次要临床特征 真菌拟诊 引流管、营养不良 影像学指征不明显 G试验送检，等待结果 腹腔弥散性感染，精神烦躁 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 Course Of Disease 入科第七天 入科第九天 患者体温回落明显，至37.3℃ 真菌葡聚糖 145.5pg/ml 心率较快、血压正常 呼吸机辅助呼吸，氧饱和度99% 患者体温36.6℃ 心率、血压平稳 生命体征平稳、症状好转 症状体 征好转 检查结果 第三次 方案调整 症状体征 体温37.3℃ 心率71次/分 血压134/80mmHg血氧饱和度100% 呼吸频率17次/分 真菌葡聚糖79.1pg/ml WBC：10.7×109/L N%：97.5