眩晕共识ppt课件.pptx

眩晕诊治多学科专家共识摘自中华神经科杂志2017年11月第50卷第11期闫威一、相关的概念目前眩晕或头晕定义和分类有两种方案：巴拉尼协会于2009年前将前庭症状分为：眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状。眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍。姿势性症状是指不稳感和摔倒感前庭-视觉症状是指振动幻觉、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。国内习惯于使用眩晕、头晕和头昏。头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动并无关联。二、病史采集和体格检查共识建议： 问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并使用简练的语句如实地记录；在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的“头晕”或“眩晕”等语组替代对平衡障碍场景的描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等内容。眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值。位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，具有重要的价值。眼偏斜反应和摇头性眼震试验对于部分中枢和周围前庭病变的鉴别有帮助。瓦氏动作、耳屏压迫试验和强声诱发试验等对于某些少见的周围前庭病变，具有一定的参考价值。三、辅助检查常用的辅助检查包括：前庭功能、听力学和影像学检查。前庭功能检查包括两部分，分别针对半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验（vHIT）用于判断半规管的低频和高频功能，前庭诱发肌源性电位包括颈性前庭诱发肌源性电位（cVEMP）和眼性前庭诱发肌源性电位（oVEMP），用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。听力学检查包括纯音电测听和脑干听觉诱发电位，前者用于了解听力下降的程度及类型，后者主要用于蜗后病变的筛查。MRI和CT等影像学检查主要用于诊断一些发生了结构改变的中枢或周围前庭病变。四、常见疾病的诊断和治疗（一）前庭周围性病变前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中的占比为44%-65%，其中良性发作性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经炎（VN）、梅尼埃病、突发性聋伴眩晕等相对检查。1.BPPV（17%-30%）发病率最高发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管后半规管 80%-85%；水平半规管 10%-15% ；前半规管 5%以下。表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时；位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向一致。Dix-Hallpike试验Roll试验不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别。后半规管BPPV Epley法和Semont法水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff训练频发复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。极少数难治性BPPV，可以考虑手术。2.VN（5%-9%）可能与前驱的病毒感染有关。VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1-3d、部分可达1周余；眩晕消失后，多数患者尚行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。多累计前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT及oVEMP显示患侧前庭功能显著减退。需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。多数患者数周后可恢复正常，冷热试验等异常可持续较长时间。冷热试验具有较大的诊断价值眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。3.梅尼埃病（4.4%-10%）首次发作多出现在30-60岁，女性为男性的1.3倍，其病理改变主要为膜迷路水肿。确切的梅尼埃病诊断标准：1.自发性眩晕发作至少2次，持续20min至12h；2.至少1次纯音测听为低到中频感音性聋；3.患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；4.排除其他疾病引起的眩晕。可能的梅尼埃病诊断标准：1.眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，持续20min至24h；2.患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；3.排除其他疾病引起的前庭功能障碍。纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别。少数梅尼埃病因单侧前庭功能严重损害、不稳感可迁延不愈而貌似其他病因造成的慢性头晕，应注意鉴别。眩晕发作期可使用潜艇抑制剂；预防眩晕复发应采