诊断学课件问诊1幻灯片课件.ppt

问 诊; 问诊是通过询问患者或知情人（患者的家属、亲友、同学、同事等），以了解疾病的历史和现状（疾病发生、发展、变化的全过程）。 问诊的重要性在于：问诊常可获得诊断依据，是了解病情的主要方法，并可为进一步检查提供线索。;问诊的内容 （一）一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、住址、工作单位、职业、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。 （二）主诉：是促使患者就医的主要病痛。记录时应简单扼要地写出患者所感觉最痛苦的一个或数个主要症状及其持续时间。;问诊的内容 （三）现病史：是病史中的主体部分，是指患者从发病开始到就诊时疾病发生、发展及变化的全过程。现病史即是围绕主诉进行详细询问。现病史的主要内容包括：;问诊之现病史的主要内容 1、发病开始的情况与患病的时间：即起病的确切日期，主要症状首次出现时间，起病的前驱症状，急起或慢起病及严重程度。 2、主要症状的特点：包括主要症状发生的时间、部位、性质、程度、发作频率、持续时间。缓解方式或加重因素等。;问诊之现病史的主要内容 6、诊疗经过：包括发病后的诊断及治疗的主要经过，作过何种重要检查，结果如何，诊断为什么病，接受过什么重要治疗（包括曾使用过的主要药物名称、剂量和疗效等）。 7、病程中的一般情况：包括病后及现阶段的食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化、精神状态及性格等有无改变。最后还要注明本次入院的原因。;问诊的内容 （四）既往史：包括病人过去的健康状况以及曾患过的主要疾病，其中重点了解与现患病可能有密切关系的过去史，以弄清现患病是否为过去病症的延续。过去史还包括：预防接种史、传染病及其接触史、外伤、手术史、过敏史、性病史等。;问诊的内容 （五）系统回顾：详细询问各系统过去可能发生的情况，称为系统回顾，其包括：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、代谢及内分泌系统、神经系统、运动系统。;问诊的内容 （六）个人史：包括社会经历（如出生地、居住地和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱???等），职业及工作条件（包括工种、劳动环境、工业毒物接触情况及时间）习惯与嗜好（生活习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好与摄入量等），冶游史（不洁性交史，是否患过下疳及淋病等）、吸毒史（毒物种类、用量、时间、是否成瘾等）。小儿询问出生、喂养、生长发育（包括体格发育及智力发育）等情况。;问诊的内容 （七）月经史：应问初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。;问诊的内容 （八）婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，性生活情况，夫妻关系等。 （九）生育史：妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。;问诊的内容 （十）家庭史：双亲、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，有无遗传病，与遗传有关的病及传染病等，若已死亡，则应了解死因及年龄。必要时要扩大家庭史的问诊范围。;病历书写规范;一、病历的重要意义 二、病历书写的基本原则和要求 三、完整病历的内容与要求 四、住院病历的要求 五、入院记录的要求 六、再次住院病历的要求;（一）病程记录 （二）手术前小结 （三）手术计划 （四）手术后当天病程记录 （五）手术记录 （六）麻醉记录 （七）手术同意书 （八）转科记录 （九）转入（接收）记录;;