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创优质护理--------- 改变压疮管理模式 提高压疮护理质量 吐鲁番地区中心医院 护理部 王卫霞 (一)压疮的概念是什么? 压疮 是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡. 垂直性压力 2. 局部潮湿或排泄物的刺激 3. 全身营养不良或水肿 4.坐位 (四)压疮评估的对象 1、新入院病人。 2、手术当日(年龄大于65岁、手术时间大于4小时、营养差的患者) 3、转入病人。 4、病情变化病人。 预防病人压疮相关要求---Braden评分 压疮记录方法(护理部规定) 1、所有病人给予Braden评分,并记录在入院护理评估单中。(见两区评估单格式) 2、总评分低于12分,填写压疮上报表、护理会诊单上报护理部,进行会诊指导护理措施。 压疮记录方法(护理部规定) 3、总评分低于12分,在护理记录单上记录。 (1)病危、病重患者,填写在护理记录单上。 (2)一般病人,可填写在特殊护理记录单上。 (3)建立翻身卡。 4、连续每班评估记录至评分值升至12分后,不再评分。 (五)压疮的分期与临床表现 局部皮肤受压或受湿刺激后,出现红、肿、热、痛、麻,有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏,为可逆性改变,及时去除病因可阻止压疮的发展。 淤血红润期处理措施: 1、此期应加强护理措施,护士应该尽力治疗压疮,使之不再继续发展。 2、增加翻身的次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 3、改善局部的血液循环,加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。 2. 炎性浸润期(Ⅱ度压疮) 损伤达到皮下脂肪层,如果红肿部继续受压,血液循环得不到改善,受压皮肤转为紫红,皮下产生硬结,皮肤因水肿变薄而出现水泡,此时极易破溃,显露出潮湿红润的创面。 炎性浸润期处理措施: 此期应该保护皮肤,避免感染。除加强上述的措施外,有水泡者应: 小水泡:减少摩擦,防止破裂,使其自行吸收。 大水泡:用无菌注射器抽出泡内液体(不 剪去表皮)涂消毒液,无菌敷料包扎。 红外线灯照射 3、溃疡期 浅度溃疡期: 表皮水泡破溃, 真皮层疮面有黄色 渗出液,感染后有 脓液覆盖溃疡形成 浅度溃疡期的处理措施: 尽量保持局部的清洁、干燥,以鹅颈灯距创面25厘米照射,1-2次/日,10-15分/次 照射后以外科无菌换药法处理创面。 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。 坏死溃疡期: 重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。感染向周围及深部扩展,可达骨骼,甚至引起败血症。 坏死溃疡期的处理措施: 清洗创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进愈合。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面,再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深,引流不畅者,应用3%的过氧化氢冲洗,以抑制厌氧菌。 压疮的预防 七勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班 压疮的预防 七 勤 一 好: 营 养 好 注意事项: 1、不得按摩骨突压红的部位。 2、不得使用气圈类装置。 3、维持足够的水分摄入。 4、避免皮肤干燥。 护士要做到并教会家属 1.保持床铺清洁、平整、无皱褶,干燥、无碎屑。 2.有大小便失禁、呕吐、出汗者,应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。 伤口若有分泌物,要及时更换敷料,不可让患者直接卧于橡胶单上。 3.使用便器时,应选择无破损便器,抬起患者腰骶部,不要强塞硬拉。 护士要教会家属进行按摩 1、对长期卧床的病人,经常检查受压部位,每日进行全范围关节运动。 2、定期为病人温水擦浴,50%酒精 按摩受压部位。 (1)局部按摩 : (2)全背按摩: (3)电动按摩 : 促进局部血液循环-全背按摩 增加营养 长期卧床或病重者,应注意全身营养,在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食,保证正氮平衡。 不能进食者给予鼻饲,必要时需加支持疗法,如补液、输血、静脉滴注高营养物质等,以增强抵抗力及组织修复能力。 另外,适当补充矿物质,如硫酸锌,可促进溃疡愈合。 * * (二)引起压疮的原因 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 ????????????????????????????????????????????? 局部长期承受超过正常,毛细血管压大于30~35mmHg,持续2小时即可发生压疮。 (三)好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 2、侧 卧 位 耳
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