腰椎滑脱医学.pptVIP

手术并发症 脑脊液漏 术中发现－缝合硬膜 明胶海绵覆盖 纤维蛋白凝胶 术后发现 腰椎脑脊液引流3－5天 内固定并发症 内植物位置不当 术中发现－调整位置 重置 术后发现 不影响整体效果－观察 可能危险－翻修 神经损伤 内脏、血管损伤 固定强度不足 内固定并发症 Cage移位 螺钉、杆断裂 螺钉松动 螺钉拔出 连接器滑脱 椎弓根螺钉相关并发症 手术要点 保证椎弓根螺钉把持力 正确选择螺钉入点 合理选择螺钉直径及进钉方向 螺钉置入一次完成 骨质疏松严重者可于钉孔内充填骨水泥 滑脱复位宜适度 重视植骨融合 认真准备植骨床 丰富植骨 谢 谢 手术入路：前路／后路手术节段：峡部？单节段？ 邻近节段？手术方法： 减压？ 复位？ 内固定？ 融合？ 融合方式？ 手术选择 前路：暴露复杂  易伤及大血管、神经、输尿管 椎体后病变无法解除 已很少用 手术入路选择 后路：入路熟悉 常用前后路联合： 重度滑脱者融合失败翻修 Spondyloptosis 手术创伤大 并发症率高 手术入路选择 1. 峡部修复手术2. 减压 不融合3. 原位融合4. 闭合复位5. 切开复位6. 附加内固定 手术分类 峡部裂修复术 Ⅰ度的滑脱? 方法：植骨 螺钉或钢丝固定? 青年病人无退行性病变 女孩 12岁 峡部裂修复术 正位 侧位 双斜位 峡部裂修复术 前屈位 后伸位 峡部裂修复术 单纯减压 适用于 退行性滑脱 无不稳征相 仅有下肢痛或以此为主 特别是高龄患者 单纯融合 适用于 症状源于异常的节段运动 反复腰背痛 腰椎不稳 无神经症状 减压＋融合 适用于 多节段椎管狭窄 减压后椎体后结构破坏较大 滑脱复位 优点：1.保留上下椎体的活动 2.防止滑脱进展，增加融合率 3.保留躯干正常姿势,力学机制 4.改善外观,自信 5.神经减压 6.增加椎间融合骨性接触面积 是否应复位 仍有争论 不减压直接复位－神经并发症率高 重度滑脱或椎骨脱离应复位＋椎间融合 增加椎间融合骨性接触面积 降低滑脱复位丢失 改善生物力学应力载荷 减轻神经压迫 V度滑脱（椎骨脱离） 一期或分期滑脱椎体（L5）切除 滑脱椎体上位椎体（L4）复位固定到骶骨上 附加椎间融合 闭合复位 Scherb 1921 第一个报道滑脱复位 术中复位+后外侧自体胫骨植骨 14岁女孩 1年后复位仍良好 Jenkins 1936 纵向骨盆带牵引+前路植骨融合 Harris 1951 股骨纵向牵引+前路融合 髂前上棘向前牵引 屈,横移骶骨 Scaglietti 用石膏取得复位并固定复位 通 过 1.脊柱纵向牵引 2.过伸双髋,旋转骨盆 减少腰骶后突 3.挤推骶骨 但50%在10个月拆石膏后，复位消失 头颅-骨盆牵引 + 融合 头颅-股骨牵引 + 融合 闭合复位缺点 1. 长期卧床,制动 2. 不易复位,维持复位困难 3. 较多的神经并发症 切开复位 后路手术 前后路联合手术 脊柱内固定 目的: 1.改善融合率 2.减少康复时间 3.具有复位功能 4.改善腰前凸 5.改善临床结果？ 内固定适应证 II度以上滑脱 临床或影像学不稳 矫正滑脱或侧凸/后凸畸形 需行后路椎间植骨 一侧小关节切除超过50％ 部分小关节切除＋双侧椎间盘切除者 翻修手术需再次减压者 内固定方式 钢丝内固定 螺丝钉内固定 椎弓根螺钉 Cage 内固定方式 Bradford技术 Scott及改良Scott技术 峡部裂椎体植入椎弓根螺钉 钢丝缠绕螺丝钉帽 经棘突基底穿钢丝 末端穿过金属扣 拉紧固定 峡部植骨 固定强度差 钢丝易断 适用于滑脱不重者 修复峡部裂 钢丝内固定 关节突关节螺钉 Facet Screws McBride 1949 最早应用 Magerl 1984 经椎板-关节突技术 translaminar facet technique Boucher 1959 经关节突技术 transfacet technique 内固定方式 椎弓根螺钉 固定效果好 植骨融合快 假关节发生率低 提供三柱支撑 建立矢状面和冠状面平衡 优 点 血管 神经