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护理文书书写规范;本次交流的重点;;护理文书的作用;;值得思考的几句话 ！！;;;;辉县市人民医院护理文书书写规定;基本要求;基本要求;基本要求;一、体温单;体温单的楣栏项目;一、体温单; 手术日期栏; 分娩日期栏;二次手术的填写;一、体温单;转科;特殊治疗检查不显示在体温单上;一、体温单;（一）体温曲线绘制;药物或物理降温;体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升;（二）脉搏曲线绘制;体温、脉搏重叠;脉搏短绌;（三）呼吸曲线的绘制;使用呼吸机;（四）体温单底栏填写要求;（四）体温单底栏填写要求;;（四）体温单底栏填写要求;灌肠、留置尿管;体重、药物过敏、大小便、血压等;大小便、出入液量统计;科室提到问题;二、医嘱单;二、医嘱单;三、首次护理记录单;首次护理记录单;需注意的问题（过敏史与药物过敏史不同，以后会增加“其他项目”，可将非药物过敏史填上，如胶布、鸡蛋等；压疮风险评估必须进行评分，大于18分者不填评估表，小于19分填写压疮风险评估单，护理级别、饮食与医嘱要相符）;三、病危（病重）患者护理记录单;三、病危（病重）患者护理记录单;三、病危（病重）患者护理记录单;5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据（包括心电示波情况，如：窦性心律，律齐），并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，此后，依据病情至少每2小时记录一次监护指标，心电示波情况无变化的，可不再描述。 6、患者输血应依据《2000年临床输血技术规范》要求记录输血前用药（氯化钠注射液、地塞米松等）、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。 ;7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。大夜班护士在07：00总结24小时内的出入液量，并记录在体温单的相应栏内 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名，更换页面时，本页最下一行签名栏内需签全名。 ;护理记录单;出入水量;出入水量的总结;输血记录如何书写;输血记录如何书写;输血记录如何书写;护士输血记录总结;输血记录单;输血记录单;输血记录单;多数科室提问？？？？？;四、手术护理记录单;四、手术护理记录单;5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。 （1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。 （2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 ;;五、健康教育单;五、健康教育单;六、各种评估单;;;《住院患者跌倒（坠床）危险评估及护理表》填表说明;;;住院病人管道滑脱风险评估表;住院病人管道滑脱风险评估表;压疮护理评估单;压疮护理评估单;压疮护理评估单;说明;记录总原则;;