医院感染控制质量管理评价标准（2007、9）.pptVIP

医院感染控制质量管理评价标准 四川省人民医院感染管理办公室 陈蜀岚 一、组织、管理 医院认真执行国家相关法律、法规、部门规章，建立完善的预防与控制医院感染的三级网络(医院、感染管理部门、临床)，有效预防、及时控制医院感染的发生，不断提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全。 评价标准 1、建立NI管理委员会，并能有效地开展工作。 2、按照国家法规的要求，设立NI管理部门，并有成效地开展工作。 3、NI管理相关部门，能按照要求履行其相应职责。 4、各临床NI管理小组根据本科室的需要共同促进医院感染监测、控制与管理工作。 5、在医院三级领域建立切实可行的NI管理方案与制度。 6、行政部门给予具体的NI管理保障措施。 评价内容 1、NI管理委员会主任委员由院长(主管院长)担任：委员会成员组成合理。 2、NI管理委员会有会议制度，主任委员能参加会议，研究解决具体问题。 3、医院设立了独立的医院感染管理部门,部门负责人由副高职称以上人员担任。 4、按国家法规规定的要求配备了合理的NI专职人员，职责到位。 5、有临床微生物学专家或有抗菌药物使用经验的临床医师参与医院感染管理工作。 6、NI管理部门的职责明确，并能有效地开展医院感染监测、控制与管理工作。 7、临床NI管理小组职责明确，并能开展相应的NI监测、控制与管理工作。 8、有全院的NI方案与各部门的NI制度落实、检查与改进措施。 9、医务、护理部门能配合NI管理部门开展医护人员的培训、流行爆发的调查及采取必要的控制措施。 10、药剂部门能定期指导临床合理使用抗菌药物。 11、检验部门能定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据；能配合NI管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行爆发的病原学调查等。 12、总务后勤部门能落实医疗废物的管理等医院感染管理的相关职责。 二、教育与培训 评价标准 1 医院制定了全院医务人员与NI专职人员的分类培训计划，并具体落实。 2、有针对全院医务人员医院感染管理知识教育与培训的书面计划。 评价内容 1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材(讲义、课件)和考核测评记录等。 2、有详细的专职与兼职NI管理人员的教育与培训实施方案。 3、NI管理专职人员取得了省级或国家级NI管理岗位资格证书；每年应有不少于16学时的专业培训，且至少有—次接受省级或省级以上的专业培训。 4、有全院医务人员的分类教育与培训方案。岗前教育与培训时间 不少于3学时；在职医务人员的NI管理知识培训，每人每年不少于4学时。 5、有针对特殊部门医务人员如NI发病率比较高的临床科室的医务人员、进行侵入性操作较多的医务人员、频繁接触NI高危因素的医务人 员，在常规NI管理知识培训内容的 基础上，开展与技术岗位相适应的NI监测、控制与管理知识的继续教育与培训，并进行考核。 6、有针对进修与实习医务人员NI监测、控制与管理知识的继续教育与培训。 三、监测、报告与反馈 评价标准 1、医院应制定切实可行的NI监测计划。根据发现的问题进行目标性监测。 2、运用标准的医院感染定义。 3、根据临床科室医院感染情况开展环境卫生学监测。可包括高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染，如MRSA（耐甲氧西林金葡菌），VRE（耐万古霉素肠球菌）， MROs（泛耐药的鲍曼不动杆菌）. [MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌） 4、按照国家法规要求，开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。监测资料的收集应包括影响消毒和灭菌的因素，如操作人员的知识和技能。 评价内容 1、NI监测 1．1医院应有切实可行的NI监测计划：医院应有NI监测计划包括年度计划、季度计划，并按照计划进行监测。监测计划内容包括实时监测人员、监测方法(包括监测表格)、监测对象、监测时间、监测资料的原始记录、总结和运用等。 1．2医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进行监测，开展目标性监测、综合性监测。 (1)新建医院或未开展过NI监测的医院以及无可靠基线资料的医院，开展了全院性NI监测。全院性NI监测的时间应不少于2年。 (2)已经开展了一定时间(至少连续2年)全院性NI监测的医院，可开展NI目标性监测。目标性监测方法根据全院性NI综合性监测中发现的问题从1．3中选择。一旦选定监测目标，对选定目标的监测时间不短于连续12个月。同时根据目标性监测中发现的问题，采取了干预措施并进行评价。 1．3常见的目标监测有： ICU监测、VAP监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药