动脉粥样硬化板块破裂机制.docVIP

前言：易损斑块的破裂、血小板聚集、血栓形成造成冠脉闭塞是ACS的发病机制,其中动脉粥样硬化易损斑块的破裂又视为ACS发生中最重要的始动环节。现在问题是来了，什么是易损板块？易损斑块为什么会破裂？这是我们本次pbl的主题。 分类：根据动脉粥样硬化斑块内组成成分和分子生物学反应程度,将斑块分为稳定和不稳定斑块。 以下我们把重点放在易损斑块上。 不稳定斑块：不稳定斑块主要由富含脂质的粥样物质与覆盖其上的纤维帽组成。 脂质核心由胆固醇结晶、富含脂质的泡沫细胞和细胞碎片等组成。 斑块核心的大小、成分和纤维帽的厚度是决定斑块稳定性的重要因素。 不稳定斑块大多为偏心、不规则斑块，纤维帽薄，脂质核心大，且有大量的炎性细胞浸润，斑块易发生破裂。因此，纤维帽的厚度、脂核的成分和大小以及局部的炎症反应构成了易损斑块的组织学特征。 纤维帽是由增生的平滑肌细胞、成纤维细胞、胶原纤维及数量不等的淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润所构成一致密层，其形成是动脉血管对于慢性刺激的炎性保护反应。 脂核的大小和成分对斑块的破裂影响较大脂质核心由胆固醇结晶、富含脂质的泡沫细胞和细胞碎片等组成。斑块核心的大小、成分是稳定的重要因素决定内核越大，越易破裂。当脂核体积大于斑块的40%时，斑块易破裂。 炎性细胞浸润 炎性细胞浸润是促使斑块破溃的重要诱发因素。病理学观察发现炎性细胞浸润多发生于斑块的“肩部”。浸润的炎性细胞以巨噬细胞为主。研究认为，动脉粥样斑块的稳定性与斑块中巨噬细胞的数量密切相关，巨噬细胞可刺激新生血管生长及产生自由基增加斑块破裂的可能性。斑块内淋巴细胞、肥大细胞亦参与斑块发展，与其破裂也有密切的关系。 斑块所受的应力与斑块易损性:斑块的破裂与否除了取决于斑块的形态和功能外,斑块所受的外力也是斑块易损的重要因素。 斑块所受的外力主要包括: 机械应力：剧烈运动、情绪激动、寒冷等致交感神经系统激活,心肌收缩力增强,心率加快,血压升高,斑块所受机械应力明显增加,导致斑块破裂 血流动力学：周向应力、血流的剪切力、动脉局部痉挛对斑块的挤压力以及湍流所产生的压力等[ 21 ]。研究发现,斑块的形成与斑块所受的剪切力呈显著的负相关,剪切力降低可导致脂质沉积和斑块形成。高血压时血流剪切力增加,可促使斑块破裂[ 22 ]。湍流时压力的波动和冠脉痉挛对斑块的挤压作用也不容忽视 板块本身易损性： 纤维帽组成和厚度纤维帽分成三类:细胞型、少细胞型和钙化型。斑块的僵硬度与纤维帽的成分密切相关,少细胞型斑块的僵硬度是细胞型斑块僵硬度的1～2倍,钙化型斑块的僵硬度是细胞型斑块的4～5倍,僵硬度增加虽可增加斑块抵御外力的作用,但却导致应力集中区转移到纤维帽与正常内膜的交界处即斑块的肩部,因而此处最易破裂[ 16 ]。尸检发现破裂的斑块处有大量的巨噬细胞浸润,当巨噬细胞浸润时,纤维帽一方面失去了严密的组织结构,另一方面巨噬细胞分泌的细胞因子,可降解纤维帽中的胶原和基质,促使VSMC的凋亡,抑制胶原的合成,使纤维帽逐渐变薄,易于破裂[ 8 ]。研究发现纤维帽的厚度与斑块破裂关系密切。Ga等对破裂的斑块进行定量分析,发现纤维帽厚度 0. 7mm者易于破裂[ 17 ]。Loree等发现纤维帽厚度是周向应力峰值增加的重要因素,纤维帽越薄,周向应力峰值越高,斑块越易于破裂[ 18 ] 脂质核的大小及组成对于斑块易损性影响较大。由于脂质具有可流动性,不承受应力,使周向应力转移到纤维帽上,所以脂质核大小和分布对斑块破裂起着十分重要的作用。斑块的纤维帽厚度和脂质核的比例决定了斑块的稳定程度,这一比例越小,斑块越易破裂 斑块的分布影响了斑块的稳定性。Davies等[ 20 ]通过AM I尸检研究发现,破裂的斑块多为偏心斑块。通过计算机模拟显示偏心分布的脂质斑块中纤维帽的应力集中区位于纤维帽与正常组织交界处,即斑块的“肩部”,此处最易破裂[ 16 ]。偏心斑块部位的血流加速,局部的血流剪切力增加,刺激无病变的血管壁发生扩张而促使斑块破裂 炎性细胞浸润炎性细胞浸润是促使斑块破溃的重要诱发因素[4 ]。病理学观察发现炎性细胞浸润多发生于斑块的“肩部”。浸润的炎性细胞以巨噬细胞为主。研究认为，动脉粥样斑块的稳定性与斑块中巨噬细胞的数量密切相关，巨噬细胞可刺激新生血管生长及产生自由基增加斑块破裂的可能性。斑块内淋巴细胞、肥大细胞亦参与斑块发展，与其破裂也有密切的关系 导致斑块破裂最主要的还是生物化学因素，因为我们知道，很多情况下，血管流体力学等物理因素根本上最终还是由体内相应的生化变化等引发的。 下面就从生化方面着重学习一下导致斑块破裂的生化因素。 从前面对于不稳定斑块组成特征的讲解我们了解到，斑块破裂最主要的因素是各种因素作用下使得斑块纤维帽发生损伤和破裂。 正常情况下，纤维帽的组成由来源以及消耗所维持。 来源：纤维帽是