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非霍奇金淋巴瘤病理分类与临床治疗的新观点 更新时间：2004-10-15 06:45:23 来源:zz 作者:WEB 可选字体【大 中 小】 非霍奇金淋巴瘤病理分类与临床治疗的新观点石远凯中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院（北京，100021） 恶性淋巴瘤（Malignant Lymphoma, ML）是一类独立疾病的总称，包括不同的病理类型，每一种病理类型有各自的形态学和免疫学表现、遗传学特征、特殊的临床特点和预后。大致分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL)两大类，二者在发病率、生物学特性及临床经过等诸方面都存在着显著的差异。 一、ML的发病情况 ML占全部恶性肿瘤的3%左右，其中80%为NHL，HL仅占1/5。近20年来，全世界NHL的发病率逐年上升，特别是经济发达地区，而HL则显著下降，1973-1994年间美国NHL年龄调整发病率升高了80%，平均每年升高近3%，已经升至恶性肿瘤的第五位，而HL的发病率则下降了16%，每年下降0.6%。我国的情况也基本类似，以上海为例，1972-1974与1993-1994年间的标化发病率男性升高了33.3%，（由3.3/10万升至14.4/10万），每年上升1.5%，女性升高了66.2%（由1.8/10万升至6.0/10万），每年上升2.3%；而HL发病率则明显下降，男性由1.0/10万降至0.3/10万，下降了67.9%，每年下降4.4%，女性从0.6/10万降至0.3/10万，下降了52.2%，每年下降3.5%。 二、NHL病理分类的演进 NHL的病理分类经历了漫长而比较曲折的历程。70年代以前分类的基础是HE染色下的细胞形态学和组织病理学，以1966年提出的Rappaort分类为典型代表，它将NHL分为结节性、弥漫性、不能分类和复合型，这一分类比较简明，容易掌握，重复性高，病理类型和预后之间反映了一定的关系。进入70年代，随着基础免疫学取得的重大进展，出现了Lukes和Collins分类，它按照细胞来源将NHL分为T细胞、B细胞、组织细胞型及未定型细胞，深化了对各类型淋巴瘤细胞发生学的认识，但分类过于简单，品种不全，很多病例不能纳入。同期提出并经几次修订的Keil分类使Lukes和Collins分类更为完善。1982年美国国立癌症研究所组织全世界最著名的淋巴瘤病理专家，回顾性地分析了1175例NHL的有关资料，主要根据临床指标和HE形态，按照各种淋巴瘤的自然进程、对治疗的反应和生存情况等提出了工作分类（Working Formulation，WF），这仍然是一个形态学分类。虽然人们对WF评论不一，但在一定程度上为临床医生判断NHL的预后和选择治疗方案提供了较前更易掌握的病理指标，所以受到了包括我国医生在内的广泛认可和应用。随着近20年来对NHL研究的不断深入，证实既往的任何一种分类都存在着不足，不能反映ML的全貌。1994年由19位欧美的血液病理专家组成的国际淋巴瘤研究组，在Keil分类的基础上进行了重大改进，提出了修订的欧美淋巴瘤分类（Revised European-American Lymphoma classification, REAL）（表1）。与WF和Keil分类不同，REAL分类补充了WF没有涉及到的新的病理亚型，并将组织学上不同、临床过程和预后相似的亚型合并，对各型的描述，除形态学特征外，还包括了免疫表型和细胞遗传学特点或基因突变位点，建议根据不同亚型的生物学特性，选择不同的治疗策略，该分类较好地反映了淋巴瘤研究的新进展。REAL分类公布后得到了广泛的应用和重视，其诊断重复率和准确性都达到85%以上，并且和预后密切相关。REAL分类在强调组织病理学在淋巴瘤诊断中的重要地位的同时，也阐明了免疫组织化学和分子生物学所占据的位置。对具有明确组织学特征的淋巴瘤，病理形态学本身就能明确诊断，如滤泡性淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤中的粘膜相关淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤；免疫组织化学技术受到了高度重视，提高了套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤的确诊率；基因重排鉴定等分子生物学技术对某些特殊类型淋巴瘤的诊断有重要价值。之后经过不断地补充和完善，世界卫生组织（WHO）于2000年发表了新的淋巴瘤分类（表2），并阐述了各型淋巴瘤的恶性程度（表3）。这一分类包括了所有淋巴造血系统的恶性肿瘤，并且继承和发展了REAL分类的优点，将具有独特临床表现、病理形态、免疫学表型和分子遗传学特点的疾病单位定义为一种亚型，并建议应该采取不同的治疗策略，同时把那些虽然在形态学上有可以识别的特点，但在免疫表型和分子遗传学上无差异的类型定义为变型，其治疗原则与归属的亚型相同。WHO分