结直肠癌26 - 普通外科.docVIP

第三军医大学理论与实验课教案首页第节课课程名称 教员 副教授 专业层次 年级 授课方式 学时 授课题目（章，节） 结直肠癌 基本教材、主要参考书 和相关网站 1版），陈孝平主编，人民卫生出版社 ，2007年 参考教材：《黄家驷外科学》（第7版），吴阶平 裘法祖主编，人民卫生出版社 ，2007年； 《外科学与野战外科学》（第1版），王正国主编，人民军医出版社，2007年 相关网站：中华普通外科网/ 教学目标与要求： 直肠直肠癌的发病情况、病因、病理分型直肠扩散转移、 教学内容与时间分配： 肠肠 教学重点与难点： 结直肠癌的扩散转移、临床表现 2.结直肠诊断、手术治疗方法与选择结直肠癌的手术治疗方法与选择 教学方法与手段： 教学组长审阅意见：签名年月日教研室审阅意见：签名年月日  第三军医大学理论与实验课教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 直肠结肠癌和直肠癌在我国的发病率有增高的趋势，仅次于胃癌、肝癌、食管癌。成年人多见。与其它消化道癌肿比较，生长比较慢，转移也比较晚。大肠癌约一半发生在直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠依次减少。发病原因与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与饮食结构的关系，主要是致癌的物质如非饱和多环烃类物质增多，以及在结肠滞留过久，与粘膜接触的机会较多有关。因此认为与纤维、高脂肪饮食有关。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。 结肠癌一、病理 （一）大体形态分型1.肿块型（菜花型、软癌）　该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型（缩窄型、硬癌）　该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。3.溃疡型　细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。 （二）组织学分型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三2.粘液癌分化低，予后较腺癌差。 3.未分化癌　癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。 （三）临床分期 期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜） 期（Dukes D期）：已有远脏转移 ???（四）扩散转移 1.大肠癌扩散的特点　2.结肠癌的淋巴转移　（1）结肠淋巴结　位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结　位邻近结肠壁的系膜内。 （3）系膜血管淋巴结　位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组。 （4系膜根部淋巴结　位结肠系膜根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3.血行转移　一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。4.侵润与种植　癌肿可直接侵润周围组织与脏器。?二、临床表现（一）早期症状 最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状　由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。 （三）肠梗阻表现　为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块　为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现　有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。 左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌　右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌　左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。三、诊断 1.典型临床症状 symptom；2.典型临床体征 physical sign； 3.辅助检查 accessory examination。 （一）X线检查　包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破