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经桡动脉处理冠状动脉严重钙化病变的技巧与 经桡动脉处理冠状动脉严重钙化病变的技巧与体会 2010年12月24日 　　冠状动脉粥样硬化斑块的钙化不但是严重冠脉病变的标志，而且是决定各种经导管介入治疗成功率的主要因素，也是影响冠脉介入治疗并发症和再狭窄的重要因素。因此，正确识别、诊断和处理冠脉严重钙化病变，对提高手术成功率、减少术中并发症，降低患者术后再狭窄率有重要的临床意义。 　　在2009经桡动脉介入诊疗高峰论坛中，来自第四军医大学附属西京医院的王海昌教授报告了经桡动脉处理严重冠状动脉钙化的体会。王教授认为冠脉严重钙化是患者危险度增高的一个表现。如果是内膜面及斑块内钙化，可能会影响球囊、支架的通过及充分扩张；而如果是外膜或斑块基底部钙化，则造影时可以明显显示，但对PCI影响不大。王教授的个人体会是：天不怕、地不怕，就怕冠脉有（严重）钙化！ 　　目前识别钙化病变的方法有冠状动脉造影、MSCT、IVUS及OCT等技术。 　　随后王教授介绍了一个病历，该患者为前降支严重钙化病变患者，球囊扩张后置入支架，即使通过高压后扩张（最大28atm），支架仍没有得到良好扩张。该患者术后使用欣维宁4天，停药后患者出现严重胸痛，再次造影示前降支亚急性血栓。随后患者转外科搭桥，预后良好。 　　王教授指出，经桡动脉治疗冠状动脉严重钙化病变可以使用： 　　1.强支撑力指引导管：EBU（6F-7F) 　　2.硬导丝穿过闭塞段：M6，PT2 MS 　　3.多条导丝扩大管腔帮助球囊通过：PT2 MS, M6 　　4.多条球囊反复扩张：1.5mm-2.5mm 　　5.球囊外垫有导丝扩张：2.0mm-2.5mm, BMW等 　　6.切割球囊扩张 　　7.高压球囊扩张：2.0mm-2.5mm 　　8.高压球囊外垫球囊扩张 　　9.多条导丝帮助下输送支架 　　10.高压球囊后扩张 　　对严重钙化病变，最有效的方法是使用旋磨技术，可以选择性地去除钙化斑块。经桡动脉同样可以使用旋磨装置，6F的指引导管可以允许磨头的最大直径1.5mm。 　　最后，王教授总结了DES时代钙化病变的处理要点和难点。处理要点包括：①钙化病变预扩张；②支架要完全覆盖病变；③支架释放压力可达到16-18ATM；④使用后扩张球囊；⑤血管内超声评价支架膨胀及贴壁情况。 　　钙化病变介入治疗的难点包括：单纯依靠冠脉造影不能准确评价钙化程度；植入支架后的再狭窄率较高；旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分植入，长期疗效更好，但手术时“无复流现象”增加。 　　对于钙化病变，以下情况应当慎重选择直接支架植入术，因为可能会出现支架通过困难，造成支架脱落率增加，如用高压力（16atm）仍未使支架充分扩张者；采用更高压力（20atm ），仍可能不会达到满意的支架扩张；支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加；内膜夹层、撕裂率增加；球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加。 　　来自天津武警医院的吴振军和姜铁民教授介绍了在旋磨方面的经验。旋磨有三个优点：①旋磨可以消除所有形态的斑块（包括纤维化及钙化斑块）②形成一个光滑的内腔通道，减少或消除血管壁的气压性创伤；③使血管壁弹性回缩最小化。 　　适应证：球囊无法扩张的病变；不适合支架术的血管（2.0mm）；支架内再狭窄；分叉病变；静脉桥吻合口病变。 　　经桡动脉可以 　　避免无复流的技巧：长节段病变经斑块旋磨术后，产生大量的碎屑将阻碍远端血流，甚至有6％-15％的患者会造成无复流（no-reflow）现象。所以旋磨开始时，要从小的旋磨头开始使用，减少旋磨时间，及每次旋磨的距离，以便足够的血流将碎屑冲走。另外，在冲洗旋磨导管液中加硝酸甘油或维拉帕米可能有一定的帮助。同时注意患者症状、心电、血压变化。对右冠状动脉和回旋支血管，应预防性临时起搏。 　　冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块钙化不但是严重冠脉病变的标志, 而且是决定各种经导管介入治疗成功率的主要因素,也是影响冠脉介入治疗并发症和再狭窄率的重要因素。因此，如何准确的诊断冠脉硬化斑块内钙化病变的存在、范围、形状、位置、厚度、与硬化斑块中心走向的角度及其与正常血管壁交界处的边界关系，对提高手术成功率、减少术中并发症，降低患者术后再狭窄率有重要的临床意义。 　　发病机机制 　　冠脉钙化的机理尚不完全清楚，但最近研究发现，冠脉钙化与下列因素有关：1、冠脉粥样硬化严重程度和范围，冠脉硬化越严重、范围越广泛，钙化程度就越明显；2、患者的年龄越高，钙化越严重；3、高钙血症，患者血钙越高，冠脉钙化程度越重；4、高脂血症，患者血脂越高，冠脉钙化程度越严重；5、有慢性肾功能衰竭者，冠脉钙化率高；6、冠脉粥样硬化斑块病程越长，即硬化斑块年龄越老，钙化越严重。7、甲状旁腺功能亢进，引起甲状旁腺素合成和分泌过