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类风湿关节炎诊疗规范 类风湿关节炎（RA）是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病。其主要病变在关节的滑膜。基本病理变化有血管炎、关节腔滑膜炎症，最终导致软骨及骨组织破坏。关节炎如持续日久，可造成关节的破坏，致关节僵直、畸形而功能丧失，预后多不良。本病的病因至今不明，发病者多为青壮年，男女之比约为1：3. 本病属中医“痹病”范畴。与中医古籍中所描述的“风湿”、“历节”、“白虎历节”、“鹤膝风”等病相似。痹病是由于风、寒、湿、热等外邪侵垄人体，闭阻经络，气血运行不畅所致。疾病过程中每致痰浊血瘀阻滞筋骨关节，痹病迁延不愈，常致气血不足及肝肾亏虚，形成正虚邪恋之侯。 诊断 1.1临床表现 1.1.1症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，以后发展成对称性关节炎，或再累及其它关节，晨僵是类风湿关节炎活动期的一个标志及临床特征之一。中晚期患者可见关节僵直与畸形，大约有15%--20%的患者有皮下结节，除此外，类风湿关节外表现还可有皮肤血管炎如雷诺现象、指（趾）端溃疡、坏死、弥漫性肺间质纤维化、肺泡炎、肾脏淀粉样变等。总之，类风湿关节炎临床表现呈现多样性，以关节病变为主，并有侵犯多脏器的关节外表现。 1.1.2体征：受累关节多见关节肿胀，呈对称性，压痛（+），严重者出现关节畸形如天鹅颈样、纽扣花样，双手可出现尺侧偏斜，双手握力减低。 1.2辅助检查 1.2.1一般有轻度贫血，部分有关节外表现者血小板可增高，血沉在活动期增速，约有70%的患者在疾病过程中类风湿因子（RF）阳性。血清免疫球蛋白可增高，血浆蛋白电泳早期A2增高，20%左右患者抗核抗体(ANA)可呈阳性，C反应蛋白(CRP)可增高。 1.2.2X线检查：关节周围软组织肿胀，关节骨质稀疏，关节间隙变窄， 关节边缘有骨质破坏或见囊状透亮区；晚期可见关节半脱位，关节间隙消失呈骨性僵直。X线片通常取手部，因其多呈典型改变，部分足、踝关节X线改变可出现在手部病变之前。类风湿肺部表现可靠肺X线检查证实。 1、3诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。 活动性判断 判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。 1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准 1.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周） 2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周) 3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周) 4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周) 5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％ 7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎 发病前多有咽、扁桃体等部位的乙型链球菌感染史，为游走性关节痛。可见皮肤环形红斑，不发生关节僵直和畸形，类风湿因子阴性，常伴心脏炎。多见于男年男性，常从骶髂关节起病，由腰椎向上发展，可累及四肢关节，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA－B27阳性达90－95％。血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。手和足关节极少发病。X线检查可见骶髂关节病理改变。本病多见于青年女性，面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏器损害，雷诺氏现象常见，而皮下结节罕见，血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞。本病的关节表现，与类风湿性关节炎相似。 2、1急性期 2、1、1湿热蕴结型 主证：四肢关节或肌肉局部红肿，疼痛、重着，触之灼热，下肢关节尤甚，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦，口粘，口渴不欲饮，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿宣痹通络 方药：四妙散加减 苍术12黄柏12薏苡仁30川牛膝20防己10土茯苓30泽泻15金银花24蒲公英20 关节肿甚者，加