内分泌科临床药师实践经验分享ppt课件.ppt

经验分享—全程性 患者咨询 胰岛素治疗的患者询问出去旅行时怎么办？ 新诊断糖尿病胰岛素治疗：胰岛素可以换口服药吗 胰岛素是不是会有依赖性，会成瘾的？ 血脂在正常范围，为什么要吃降脂药？ 血糖的控制目标到底是怎么样的？ 哪个指标可以看胰岛功能好不好？ 甲亢的131I治疗有什么副作用？ 经验分享—全程性 出院患者的用药教育 疾病状况的告知 出院后的治疗方案 药物的用法用量 注意事项 随访指标 生活方式改变的重要性 纸质表单和联系方式 小结 自身知识的储备及更新 找准临床药师工作切入点 合适的工作形式与方法 工作内容的记录 感谢聆听 欢迎批评指正！ 用药答疑：如亚甲炎患者对于激素治疗的顾虑 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识：建议碱化尿液，多饮水。 阿托伐他汀经细胞色素P450 3A4代谢，与细胞色素P450 3A4的抑制剂如环孢素合用时可能发生药物相互作用，合并用药导致阿托伐他汀血浆浓度增加。阿托伐他汀的剂量不应该超过10mg。 细胞色素P450诱导剂利福平联合应用可以使阿托伐他汀血浆浓度产生不同水平的降低，利福平给药后延迟阿托伐他汀的给药与阿托伐他汀血浆浓度的显著降低有关，因此建议阿托伐他汀与利福平同时给药。 美国神经病学学会，美国神经肌肉和医学协会和物理医学与康复学会的循证指南 有机阴离子转运多肽 澳大利亚药物不良反应监测委员会曾发布等３１１份与选择性５羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩ）和文拉法辛有关的低钠血症报告。在３１１份报告中，有超过２／３的报告指出 ＳＳＲＩ 是唯一被怀疑的药物，且３／４报告的病例是女性，仅有少部分人（１４％）同时应用了利尿剂。患者平均年龄７７ 岁（１３～９９岁），约８５％ 超过６０ 岁。低钠血症的发病时间通常在治疗开始的第１个月内。其他文献表明ＳＳＲＩ在老年尤其是老年女性中易引起低钠血症，常发生在用药的３０天内。ＳＩＡＤＨ的出现是ＳＳＲＩ引起低钠血症发生机制的一部分，ＳＳＲＩ可能与ＡＤＨ释放增加有关，并因此产生ＳＩＡＤＨ。 内分泌科临床药师服务实践经验分享 上海交通大学附属第一人民医院 临床药师 石卫峰 目录 1 临床药师工作切入点 临床药师工作模式 2 临床药师经验分享 3 小结 4 临床药师工作切入点 内分泌专业特点 主要病种 代谢性疾病：糖尿病、骨质疏松症、高尿酸血症 内分泌疾病：甲状腺疾病（甲亢、甲减）、腺垂体功能减退症 病种特点 慢性疾病，长期用药 患者特点 中老年居多 多病并存、多药并用 病程较长 临床药师工作切入点 临床医疗需求 其他学科用药：抗感染药物、心血管用药…… 肝、肾功能不全 药物相互作用 药品不良反应/事件的处理 患者需求 用药答疑 饮食、运动的注意事项 人文关怀 临床药师工作模式 主动性 参加早交班 跟随医疗查房 疑难病例讨论 临床业务讲课 提供用药建议 临床药师工作模式 独立性 开展药学查房 实施医嘱审核 患者用药教育 药品不良事件的调查分析 临床药师工作模式 全程性 入院时的药学评估与教育 住院期间 药学监护 药物咨询 用药指导 出院前的用药教育 经验分享 参加临床早交班十分必要 了解 病人情况 新入院患者 危重患者 病情有变化的患者 发生药品不良反应/事件 经验分享—主动性 参加临床医疗查房 熟悉临床医师的诊疗思路 了解患者的病情变化 一般情况：饮食、睡眠 ADR 关注疗效相关的症状及体征 关注药物治疗的疗效 血糖 血压 典型病例（教学） 经验分享—主动性 查房前准备 当前诊断 患者的当前用药情况 重要的实验室检查结果 主要的辅助检查结果 既往病史和过敏史 医嘱审核的过程 经验分享—主动性 医嘱审核的内容 禁忌症？ 评估所有使用药物的适应症 无适应症？ 超适应症？ 临床有适应症，但是没有相应治疗 药物选择 药物用法用量 药物相互作用 药物的配伍 静脉使用药物的浓度及滴速 医嘱审核案例分享-1 患者，女性，63岁，诊断为2型糖尿病、高血压，既往有支气管哮喘和骨折病史，入院前患者服用二甲双胍片、罗格列酮、苯磺酸氨氯地平、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片等药物治疗。入院后延续其基本用药。 心电图提示窦性心动过速后加用普萘洛尔片； 骨密度检查提示骨质疏松症，加用骨化三醇等抗骨质疏松药物。 药师医嘱审核提示： 支气管哮喘是普萘洛尔的禁忌症。该患者有哮喘病史，普萘洛尔片可作用于支气管平滑肌阻断β2受体，可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作！ 骨质疏松症是罗格列酮的禁忌症。罗格列酮可增加骨质疏松的风险，尤其是女性，说明书中明确将“骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者”列为禁忌症。因此建议改用其他药物降糖。 医嘱审核案例分享-2 患者，男性，79岁，诊