冠心病acs患者缺血与出血的平衡ppt课件.ppt

出院风险 PCI 临床情况 患者于2012-10-24日在我科行冠脉造影提示：三支病变。 于2012-11-22在我院心外科行CABG术，目前状态良好。 病例二 陈某某，男，81岁 入院诊断：急性非ST段抬高型心梗 有脑梗塞后遗症、肾功能不全病史，体重40kg； 入院时心率 82次/分，BP 105/60mmHg； BUN 19.50mmol/L，Cr 210umol/L； GFR 13.79 ml/min; 在院风险 出血风险 出院风险 出院风险 PCI 出院风险 CABG 临床情况 患者于2012-2-11入院，口服阿司匹林 0.1 qd，硫酸氯吡格雷 75mg qd； 2012-2-19 消化道大出血，输红细胞4u； 2012-2-28出院，出院时未使用抗血小板聚集药物。 注意事项 危险分层有助于正确选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双重抗血小板治疗。 出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎，某些方法或药物能够预防抗血小板治疗相关的出血，例如有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。 尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者，使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。因此强调正确评价肾功能，患者血肌酐水平不能反应肾功能，应该计算肌酐清除率。口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需调整剂量，但是静脉gp iib/iiia受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量。 一旦发生出血，轻微出血者可以不中断抗栓药物治疗。严重出血者应中断药物1治疗并中和或逆转抗栓作用。抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板。对于替罗非班，如患者的肾功能和基础状态下的血小板计数是正常的，停药4-8 小时血小板功能即可恢复。但如需立即逆转，单纯输血小板还不够，因为即使停药后循环中还存在大量游离分子，应补充含纤维蛋白原的血浆。输血的适应症：如需要纠正血流动力学异常（出血导致的低血压）或贫血可能需要输血，血液动力学稳定、红细胞压积25％或血红蛋白80g/l ，可暂不输血。 总结 综上所述，抗栓治疗要针对患者临床病情、病变特征、对抗栓治疗药物的反应性等制定个体化的抗栓治疗方案以期待最大程度地减少血栓事件和出血风险，是今后冠心病抗栓治疗的发展方向。但目前临床实践中还存在较大困难，因此在现有资料的基础上进行危险分层，个体化的进行抗栓治疗是临床决策的难点但同时又是今后发展的方向，还有待于相关的研究工作开展和深入。 问题：基于不同的缺血与出血风险的病人 是否所有ACS患者均应给予双联抗血小板聚集药物？ 阿司匹林 100mg or 300mg？ 硫酸氯吡格雷 75mg or 150mg？ 抗凝治疗时机、时限如何？ 个人观点 双倍剂量氯吡格雷与标准剂量相比，可以减少近期心肌梗死和支架内血栓的风险，同时增加了主要出血的风险，但颅内出血、致命性的出血及CABG相关的出血并无增加。 300mg 阿司匹林与100mg阿司匹林相比在近期心肌梗死和支架内血栓的风险及主要出血风险方面均无显著差异。 抗凝治疗方案如下：若诊断性血管造影前静脉使用UFH(普通肝素)，则继续使用至少48小时或直至出院（ⅠA）；若诊断性血管造影前使用依诺肝素，则继续院内使用8天（ⅠA）；若诊断性血管造影前使用磺达肝癸钠，则继续使用8天（ⅠB）； 对于造影后拟选用PCI治疗的患者，非复杂病例应在PCI术后停用抗凝治疗（ⅠB）。 对于接受保守治疗且未进行血管造影或心脏负荷试验的UA/NSTEMI患者，继续使用UFH 48小时（ⅠA）或住院期间予以依诺肝素（ⅠA）或磺达肝癸钠（ⅠB）治疗8天 谢谢 * 2011年欧洲心脏病学会（ESC）必威体育精装版版非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南更新要点 * 葡萄糖6磷酸异构酶 * * 缺血与出血 Balance NSTE-ACS ST压低 心肌酶升高 复发缺血 左室功能障碍 糖尿病 高龄 慢性肾功能不全 STEMI 高龄 Killip高分级 既往心梗 大面积心梗 溶栓失败 糖尿病 慢性肾病 ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分 PCI PATIENTS 女性 高龄 慢性肾功能不全 既往PCI 心源性休克 NYHA 2级 既往瓣膜手术 缺血事件 出血事件 Mehta S, AHA 2007 Risk model from