冠心病抗栓治疗葛均波.ppt

冠心病抗栓治疗 背 景 1980年De Wood等在新英格兰医学杂志发表了具有划时代意义的文章 STEMI 4h 87% 12-24h 65% 证实急性血栓形成是AMI的主因 血管内超声、血管镜等发现不稳定斑块的破裂 抗血栓治疗试验协作组推荐：75-150mg 阿司匹林为最佳剂量 阿司匹林抵抗问题 临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果, 故提出此问题 目前尚无准确的定义 报道的发生率为5-25% 出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚 阿司匹林抵抗的发生率 肝素在ACS治疗的作用 肝素联用阿司匹林更有效 1996年 FRISC 评价低分子肝素(法安明)是否可用于UCAD的抗凝治疗 第一项低分子肝素治疗UCAD的设计严谨的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验 (n=1506) 对比：法安明+ASA vs 安慰剂+ASA FRISC：试验设计 FRISC结果：急性期 FRISC结果：急性期(联合终点) FRISC结果：高风险高受益 FRISC结果：法安明良好的安全性 低分子肝素与普通肝素的比较 ASSENT-3 出血按年龄分层 ACS抗血小板治疗 80年代早期完成的两个大型临床试验令人信服地证明，应用阿斯匹林可降低UA患者发生心脏性死亡及非致命心肌梗塞 80年代中期进行的ISIS-2试验确立了阿司匹林在AMI治疗中的地位 ASA的常用剂量 单纯的抗血小板治疗 低分子肝素与普通肝素比较 对于UA/NSTEMI患者，急性期皮下LMWH与静脉肝素比较，其疗效至少等同或好于普通肝素，安全性方面是相当的,使用更方便。 目前的溶栓方法治疗 STEMI 的不足 大冠状动脉的灌注不理想 90分钟 TIMI 3级血流 ± 60% 微灌注不充分 仅 50% 的病人受累组织血流达 TIMI 3级 再闭塞发生率高 住院期间再梗塞 ± 4% 3个月时血管造影证实再闭塞率 ± 25% 颅内出血发生率高 0.5 – 1.0% 暂时性脑缺血发作 150 ～325mg 急性脑梗死 300mg/d，以100mg/d 维持 非心瓣膜病房颤 300 ～325mg/d 急性心肌梗死 300 ～325mg/d 不稳定性心绞痛 325或650mg/d 稳定性心绞痛 75 ～150mg/d 国际推荐剂量 40 150 天 20 40 天 5~10 1 周 MI、死亡、血管 紧急重建的危险性(%) ACS发病后时间 不稳定心绞痛阿司匹林治疗 Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568 荟萃试验结果显示 Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568 N=1506 7,500 IU qd (n=746) (n=760) 天 数 6 35-45 150 住院患者 胸痛≤72小时 法安明 法安明 120IU/kg sc bid 安慰剂 Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568 法安明较安慰剂 显著减少急性期的死亡或MI事件 P=0.001 法安明 安慰剂 死亡或心肌梗死 (%) 相对危险性 63% Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568 法安明 安慰剂 死亡或心肌梗死 (%) 相对危险性 48% 法安明较安慰剂显著减少急性期的联合终点 （死亡、MI和血运重建） Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568 死亡或心肌梗死 (%) 20 10 0 0 7 14 21 28 35 42天 P0.01 法安明 安慰剂 cTnT + cTnT - Lindahl. JACC 1997;29:43-8 dalteparinplacebo (n=746)(n=760) Acute0.8%0.5% Extended0.3%0.3% 0.8％ 0.5％ 0.3％ 0.3％ 法安明 安慰剂 (n=746) (n=760) 急性期 延长期 在急性期和延长治疗