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冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。 与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。 主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。 分型 隐匿型：患者无症状；静息时或负荷试验后有心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌无明显组织形态改变。 心绞痛型 ：发作性胸骨后疼痛；动态改变的缺血性心电图；病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。心肌梗塞型：症状严重；梗死心电图改变；病理学检查是心肌细胞水肿、变性、坏死。 分型 心力衰竭和心律失常型 ：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常；心电图无特异性；病理学检查心肌细胞变性、纤维化，心腔扩大、运动减弱。 猝死型 ： 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。 心绞痛 定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。 发病机理 心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加：常用指标：心率×收缩压 心肌摄取血液氧含量的65-75%，已接近最大 冠脉储备功能 运动时增加6-7倍，缺氧时增加4-5倍 病理解剖和病理生理 至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） 心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常 临床表现 症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。 发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 症状 （三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟，可数天或数星期发作一次，亦可—日内发作多次 ； 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 体征 心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出冷汗，有时出现S3、S4奔马率，短暂心尖部收缩期杂音，S2逆分裂，交替脉，肺部罗音。 实验室和其他检查（1） X线：无异常或心脏增大、肺淤血 心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法。 （一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常 （二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变 实验室和其他检查（2） （三）心电图负荷试验 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等 适应症：临床上怀疑冠心病；对有冠心病危险因素的病人的筛选；冠状动脉搭桥及心脏介入治疗前后的评价；陈旧性心肌梗死病人对非梗死部位心肌缺血的监测。 禁忌症：急性心肌梗死；不稳定型心绞痛；心脏炎；静息高血压；心功能不全；瓣膜病(尤其是主动脉瓣狭窄)；梗阻性肥厚型心肌病；静息状态下有严重心律失常;主动脉瘤样扩张。 判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变 实验室和其他检查（3） （四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。 实验室和其他检查（4） 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70~75%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症：（1）明确诊断 2）判定病情以指导治疗（介入、手术） 其他：血管内超声，血管内窥镜 诊断和鉴别诊断 症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。 排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等。 心绞痛的分型诊断 （一）劳累性心绞痛 1、稳定型 ：最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(3～5min)，用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。 心绞痛的分型诊断 2、初发型：过去未发生过心绞痛或心肌梗死,初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生，时间未到1个月也可列入本型。 3、恶化型：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 心绞痛的分型诊断 （二）自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含