创伤性脑水肿研究进展ppt课件.ppt

创伤性脑水肿外一科  创伤性脑水肿是重型颅脑创伤后最重要的继 发性病理生理反应，其病理改变特点是过多 的水分积聚在脑细胞内外间隙，脑体积增 大，导致和加重颅内压增高，甚至引起脑移 位和脑疝，是致死和致残的主要原因 。 1967年，Klatzo 将脑水肿分为血管源性脑水 肿和细胞毒性脑水肿两大类。现已发现颅脑 创伤亚急性期可合并渗压性脑水肿；而在脑 损伤慢性期可发生脑积水合并间质性脑水肿 分类： 1、血管源性脑水肿 2、细胞毒性脑水肿 3、渗压性脑水肿 4、间质性脑水肿 血管源性脑水肿 病理特点是脑挫裂伤后血脑屏障 （blood-brain barrier BBB）遭受 不同程度损害，通透性增加，大量 水分从毛细血管内渗出，积聚于血 管周围间隙和神经细胞外间隙。 细胞毒性脑水肿 脑损伤后，由于脑出血压迫和血管 痉挛，脑组织细胞发生缺血、缺 氧，细胞能量代谢障碍，引起细胞 膜上钠泵和钙泵活性降低，Na+和 Ca 2+等大量储存于细胞内，细胞内 渗透压升高，水分被动进入细胞内 导致细胞肿胀，故称为细胞毒性脑 水肿。 渗压性脑水肿 常见于颅脑创伤亚急性期。颅脑创伤时 下丘脑遭受到直接或间接损伤或水肿， 引起促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌 不足，垂体后叶释放出大量抗利尿激素 （ADH），产生水滞留、低血钠、低血 浆渗透压，导致血管内水分向细胞内渗 透，引起神经细胞与胶质细胞内水肿， 称为渗压性脑水肿 。 间质性脑水肿 常见于脑损伤后期或恢复期，常与 脑积水伴发。主要病理特点为室管 膜上皮严重损害，通透性增加，脑 脊液渗透到脑室周围室管膜下白 质，造成不同程度的水肿 发生机制 1、血脑屏障损伤 2、Ca 2+超载 3、氧自由基毒性作用 4、脑微循环障碍 5、能量代谢障碍 6、神经递质的毒性作用 7、细胞因子作用 8、自主神经中枢功能异常 血脑屏障损伤 血脑屏障结构与功能损害是血管源性脑水肿的病理基础。颅脑创伤后血脑屏障开放、通透性增加，血中大分子物质及水分从血管内移出进入脑组织内，积聚于细胞外间隙，形成血管源性脑水肿。 Ca 2+超载 Ca 2+对神经细胞损伤和死亡起着决定性作 用。脑损伤早期大量Ca 2+进入细胞内，胞 浆中游离钙水平异常升高，可达正常的10- 15倍，即钙超载，其水平显著高于脑组织 游离钙，是引起神经细胞损害、血脑屏障 破坏和创伤性脑水肿的关键因素。 氧自由基毒性作用 是指一类具有高度化学反应活性 的含氧基团，主要有超氧阴离子(O2 －)、 羟自由基(OH －)、过氧化氢(H 2O 2)和一 氧化氮（NO）。神经细胞和脑微血管内皮 细胞既是氧自由基的产生部位，也是受其 损害最为严重的部位。 遭受氧自由基的攻击，可产生下列病理损伤 （1）细胞内Na+和Ca 2+增多；线粒体膜破坏， 细胞能量合成障碍；溶酶体膜破裂，大量水解酶 释放，细胞肿胀，发生细胞毒性脑水肿。 （2）氧自由基破坏脑微血管内皮细胞的透明 质酸、胶原和基底膜，使血脑屏障通透性增加。 （3）氧自由基攻击脑血管平滑肌及其周围的结 缔组织，导致血管平滑肌松弛，同时使血管壁对 血管活性物质的敏感性下降，血管扩张，微循环 障碍加重，加剧脑水肿 . 脑微循环障碍 颅脑创伤后脑微循环障碍是引起脑水肿的 重要环节和病理基础。脑微循环功能障碍 使其静力压增高，产生压力平衡紊乱，导 致脑水肿。包括血管反应性降低、血管自 动调节紊乱（血管麻痹或过度灌注）和血 流动力学改变等。脑血管反应性降低指其 对二氧化碳的收缩反应能力低下。 能量代谢障碍 细胞能量代谢障碍是细胞毒性脑水肿发生的基 础，同时亦可引起和加剧血管源性脑水肿。脑损 伤后脑组织缺血、缺氧，加之脑细胞能量储备很 少，进行无氧酵解，ATP产生不足，乳酸产生增 多，细胞内PH值下降,Na+大量储存于细胞内， Cl-随之进入细胞内，使细胞内呈高渗状态，大量 水分被动内流，发生细胞内水肿；此外，还可引 起微循环障碍，触发钙超载及氧自由基反应等， 加重细胞毒性和血管源性脑水肿。 神经递质的毒性作用 颅脑创伤后释放的兴奋性氨基酸：如 谷氨酸主要通过 N -甲基-D-天冬氨酸 （NMDA） 受体发挥神经元兴奋性毒性作 用。NMDA 受体激活后使神经细胞对 Ca2+、Na+、Mg2+、的通透性增加，细胞 内离子水平增高导致细胞内渗透压增高， 引起细胞毒性脑水肿。 细胞因子作用 颅脑创伤时局部脑组织释放促凝血酶原激酶，激活补体的级联反应，激活巨噬细胞产生肿瘤坏死因子-α，可直接破坏血脑屏障，通透性增加，诱发神经元、胶质细胞表面表达更多的肿瘤坏死因子及受体，引起脑细胞特别是星形胶质细胞的肿胀和变性，继而释放各