利尿剂治疗高血压的中国专家共识ppt课件.ppt

利尿剂治疗高血压中国专家共识（第三稿） 江西玉山中医院 叶瑞耀 专家名录 主持共识起草、讨论的专家 胡大一（北京大学人民医院，首都医科大学） 林曙光（广东省人民医院，广东省医学科学院） 霍 勇（北京大学第一医院） 共识起草专家 陈鲁原（广东省人民医院，广东省医学科学院） 李 悦 （哈尔滨医科大学附属第一医院） 卢新政 （南京医科大学附属第一医院，江苏省人民医院） 参与共识讨论的专家（按姓氏拼音排序） 陈晓平，党爱民，高平进，黄晶，惠汝太，华琦，侯鉴君，蒋雄京，刘蔚，林金秀，李南方，孙宁玲，孙悦民，唐斌，田刚， 王继光，王效增，吴明，谢良地，许顶立，徐新娟，晏沐阳，杨天伦，袁洪，张维忠，张宇清，张宏，张建成 利尿剂在高血压指南中的地位 美国JNC-7建议利尿剂应作为无合并症的高血压患者首选用药。 2008年美国心脏病协会公布的《顽固性高血压诊治建议》推荐，噻嗪类利尿剂对多数患者降压显著，氯噻酮的疗效优于氢氯噻嗪，推荐在治疗中首选。 利尿剂在高血压指南中的地位 2005年《中国高血压防治指南》推荐 噻嗪类利尿剂尤适用于充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压； 襻利尿剂的适应症为肾功能不全及充血性心力衰竭等， 保钾利尿剂用于充血性心力衰竭及心肌梗死后。 利尿剂在高血压指南中的地位 2009年欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会推荐， 噻嗪类的强适应症仅限于单纯收缩期高血压、心力衰竭及黑人高血压； 襻利尿剂仅限于终末期肾病、心力衰竭。 利尿剂在高血压指南中的地位 2010《加拿大高血压教育计划及诊治建议》如下推荐： 无合并症高血压患者，初始抗高血压单药治疗应包括噻嗪类利尿剂（A级证据）； 对于合并心衰的高血压患者（纽约心功能Ⅲ-Ⅳ级），可使用醛固酮受体拮抗剂（B级证据），如需要可加用噻嗪类利尿剂（B级证据）及襻利尿剂（D级证据）； 对于合并脑血管疾病的高血压患者，可联用利尿剂及ACEI ； 合并左室肥厚者，可选用噻嗪类（D级证据）； 合并非糖尿病肾病时，可选用噻嗪类利尿剂，当容量过剩时，可选用襻利尿剂（D级证据）； 合并糖尿病且无蛋白尿时，可选用噻嗪类利尿剂（55岁及以上时A级证据，55岁以下时B级证据），合并蛋白尿且降压未达目标值时可加用噻嗪类利尿剂（C级证据）。 利尿剂的分类 常用的利尿剂可根据其作用部位或按其利尿效能的不同分类： 1) 襻利尿剂 ： 主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收； 由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩能，利尿作用强大。代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。 利尿剂的分类 2)噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管，阻断钠-氯共同转运体，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na+-K+交换，故也排泄K+；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。噻嗪类利尿剂对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。 该类药物又可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂。 噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪（HCTZ）和苄氟噻嗪等。 噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪类，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管,包括氯噻酮、吲哒帕胺和美托拉宗，该药还作用于近曲小管等。 利尿剂的分类 3) 保钾利尿剂： 氨苯蝶啶和阿米洛利抑制远曲小管和集合管的钠-氢共同转运体，抑制Na+再吸收和减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，利尿作用弱。螺内酯 和依普利酮 可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用, 称为醛固酮受体拮抗剂。 不同噻嗪类利尿剂的降压机制 初期降压机制 ： 通过利尿使血浆和细胞外液容量减少。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，一方面使得体液和肾小管液能够通过调节机制快速恢复稳定，但另一方面部分抵消了噻嗪类药的降压作用。对于大多数噻嗪类药而言，服药6小时后就几乎没有促尿钠排泄作用了，但血管阻力持续下降。 不同噻嗪类利尿剂的降压机制 长期降压机制 ： 主要与降低外周血管阻力有关。这可能因其排钠而降低血管平滑肌内Na+的浓度，并通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca+减少，从而降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性，以及增强对舒张血管物质的敏感性。 尚有争议的降压机制: 包括抑制碳酸酐酶活性，因可使细胞内PH值升高而激活钾通道，使细胞膜电位超极化；同时部分关闭了电压依赖性钙通道，使血管平滑肌松弛。另有少数观点认为噻嗪类利尿剂可下调AT1受体，使血管平滑肌细胞钾通道部分开放。 药代动力学特点 药代动力学特点 从表可看出，代表噻嗪样利尿剂的氯噻酮、吲哒帕胺的清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂HCTZ和苄氟噻嗪。 噻嗪类利