医学ppt--急性缺血性卒中血管再通治疗.pptx

急性缺血性卒中的溶栓预案治疗 解放军第123中心医院 高压氧医学专科中心 杨世泉 2014年10月30日 ;脑血管病与心脏病、恶性肿瘤是中国人群死亡的三大主要原因。 每年新发病例200万人，10%死亡，50%有明显后遗症，10%再次中风，30%临床痊愈。 预防、治疗不当给家庭和社会带来严重的负担。 ASI治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织;缺血性脑卒中患者多数有TIA病史。 临床表现：睡眠及安静状态下发病，表现为一过性视物黑朦、眩晕、言语不清、肢体麻木无力、口眼歪斜、失语、偏瘫、偏身感觉障碍及意识障碍。 治疗方法：1.静脉溶栓 2.动脉溶栓 3.机械取栓 ;3小时静脉溶栓治疗的指证 1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 2.发病3小时内 3.年龄≥18岁 ;1.3个月内有过头颅外伤或脑卒中（程度？） 2.症状提示为SAH 3. 7天内有过无法压迫部位动脉的穿刺 4.有颅内出血病史 5.颅内肿瘤、动静脉畸形、或动脉瘤 6.近期有过颅脑或脊髓的手术史 7.严重的高血压，收缩压超过185毫米汞柱或舒张压超过110毫米汞柱（若在15分钟内降至180/105内，也可溶栓） 8.活动性内出血 ;9.近期的血液透析治疗 10.血小板计数低于10万 11.48小时内使用肝素导致aPTT超过上限 12.使用了抗凝药物，INR＞1.7或PT ＞15秒 13.目前使用了凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂导致凝血指标异常 14.血糖＜2.7mmol/L 15.CT发现脑叶梗死，梗死面积大于1/3半球;病情自动的轻度或快速的改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫发作 14天内有过大手术或严重创伤 21天内有过消化道或泌尿道的出血 3个月内有过急性心梗 ;静脉溶栓时间窗3小时，ECASSⅢ试验将rt-pa延长至4.5小时 指征： 诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 发病3－4.5小时内 禁忌证： 年龄大于80岁NIHSS大于25 口服抗凝药物，不需要INR结果 有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史 ;严格的时间窗限制（3—4.5小时） 合并大动脉闭塞再通率低（13%--18%） 从中获益患者3% 90天病死率及致残率高达21%和68% 治疗效果过不满意 ;血管内介入治疗决策适应证和术前检查：介入组医生 决策责任人：介入二线主任医师负责并组织实施 相关科室联系：由当日值班的介入医生负责联系安排导管室及麻醉医师 患者去向：1）患者必须收入病区 2）办理住院手续须与急诊手术同时进行，或后期补办 手术操作：由当日值班的二线介入医生负责，介入主治医师完成，操作必须由符合我院资质认定的医生进行。 ;术前需要的检查项目： 一、所有患者评估项目 平扫的CT或磁共振 血糖 动脉血氧饱和度（可采用简单） 电解质和肾功能 血常规和血小板计数 心梗的标记物 PT/INR、 APTT、 ECG ;二、特殊病人评估项目 肝功能（有严重肝功能障碍者） 毒物（怀疑毒品或中毒者） 血酒精浓度（怀疑酗酒后） 妊娠试验（怀疑妊娠） 动脉血气（怀疑缺氧） 胸片（怀疑胸部病变，介入治疗需全麻的，直接在导管室C臂拍片） 腰穿（怀疑SAH并CT阴性） ;EEG（怀疑癫痫） 虽然应该检查，但不应该耽误静脉溶栓的尽早进行，除非怀疑有凝血机制障碍疾病，患者使用了肝素或华发林或其它抗凝药物。;急性缺血头颅CT的早期征象 颅内大血管的非对称性高密度 hyperdense artery sign 灰白质交界的模糊 loss of gray-white interface 岛带征消失（岛叶灰质的低密度）loss of insular ribbon 灰质低密度灶 focal low attenuation within the gray matter 豆状核低密度 attenuation of the lentiform uucleus;正常是10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部（后三者均为MCA供血区）、侧脑室体水平的额叶前部、后部、顶叶皮层（这三者也是MCA供血区）有低密度病灶或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分，最低为0分。 ASPECTS≤4分往往表示已经有大面积脑