自费机械辅助手指训练说明暨同意书.PDF

國 立臺 灣 大 學醫 學 院附 設 醫 院 病歷號 ： National Taiwan University Hospital 姓 名： 自費 機械輔助手指訓練說明暨同意書 生 日：西元 年 月 日 請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 1頁 編號： 357 自費 機械輔助手指訓練說明書 這份說明書是有關您即將接受的復健治療處置的效益、風險及替代方案的書面說明，可 做為您與醫師 /治療師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充分瞭解資料的內容，所 以請仔細閱讀；如果經醫師/治療師說明後您還有對這個復健治療處置的任何疑問，請在簽名 前再與您的醫師/治療師 充分討論，醫師/治療師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康 努力。 醫療處置： 職能治療提供的機械輔助手指訓練是針對神經肌肉疾病， 以機械輔助偏癱肢體進行動作 練習的輔助治療模式 。與傳統治療不同的是可提供偏癱手重複性大量練習機會，根據現代神 經復健實證指出，高強度、任務導向活動可促進偏癱肢體動作復原，並配合遊戲軟體操作， 提高治療參與度。機械輔助治療可協助嚴重偏癱肢體活動 ，並可準確紀錄病人的動作表現 。 機械輔助手指訓練一次療程包括治療師架設機器 、設定參數 、選定活動 、視需要放鬆病人肢 體與病人實際操作練習，合計 50分鐘。 醫療處置效益 ：（經由機械輔助手指訓練治療處置 ，您可能獲得以下所列的效益，但醫師/治 療師並不能保證您獲得任何一項；且機械輔助手指訓練治療處置效益與風險性間的取捨，應 由您決定。 ） 1. 提供偏癱手支撐，並引導正確與重複的任務導向手指開合動作 。 2.單位時間內偏癱手透過機械輔助可重複多次動作，減低偏癱肢體習得廢用現象。 3.強化治療訓練效果。 4.部份研究指出重複密集療程，可能可使動作起始反應時間 縮短 。 醫療處置風險 ：（沒有任何復健治療處置包括( 機械輔助手指訓練）是完全沒有風險的，以下 所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫療上 無法預期的風險未列出。） 1. 上肢感覺缺損個案，需注意皮膚完整性 ；若長時間使用，有皮膚破損及 夾到之風險。 2. 肌肉張力以修正 「埃瓦許量表」(Modified Ashworth Scale, MAS)施測 3級以上者不適用。 3. 無法理解或配合治療師指令進行訓練者不適用。 4. 認知功能損傷者不適用。 替代方案 ：（這個復健治療處置(機械輔助手指訓練）的替代方案如下 ，請與醫師/治療師討論 您的決定。） 1. 傳統中風神經復健治療。 2. 健側手代償技巧訓練。 醫師 /治療師補充說明 ： 說明醫師 /治療師 ： （簽章） 日期：西元 年 月 日 西元 2018 年04月 26日病歷委員會修正通過 MR 19-509 文件編號 01400-4-602234 版次 02 西元 2018 年01月 09日品質暨 病人安全委員會審核通過  國 立臺 灣 大 學醫 學 院附 設 醫 院 病歷號 ： National Taiwan University Hospital 姓 名： 自費 機械輔助手指訓練說明暨同意書 生 日：西元 年 月 日 請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 2 頁 自費 機械輔助手指訓練同意書 病人： ，出生於西元 年 月 日，同意接受自費機械輔助手 指訓練。立同意書人已經與醫師/治療師討論過接受這個自費訓練的效益、風險及替代方案， 對醫師/