医学ppt爱爱医资源心血管疾病的溶栓抗栓治疗.ppt

非ST段抬高的急性冠脉综合症 组成：非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛 病理生理：在斑块破裂的基础上形成血栓，但大多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓” 主要治疗措施：积极抗血栓形成、抗缺血治疗，高危患者使用强效抗血栓药物，并进行早期介入干预。 非ST段抬高急性冠脉综合征溶栓无益，甚至有害（原因？）。 纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。 非ST段抬高的急性冠脉综合症 一、急性期抗栓治疗： 1、阿司匹林+普通肝素或低分子肝素这是基础治疗 2、高危患者：阿司匹林+普通肝素或低分子肝素+血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂明显减低死亡和进展为ST段抬高型心肌梗死的发生率 3、阿司匹林+普通肝素或低分子肝素+氯吡格雷（无论高危、低危、行介入还是非介入治疗）都能在基础治疗获益的基础上进一步降低心血管事件 与普通肝素相比，低分子肝素疗效相当，可以皮下注射，不需要监测，更加方便。 如果拟行冠状动脉旁路手术，应暂时不用氯吡格雷，并在预定手术时间前5天开始停用阿司匹林。 非ST段抬高的急性冠脉综合症 二、二级预防： 如无禁忌，急性冠状动脉综合征后应该无限期应用阿司匹林。 如果阿司匹林过敏或者不能耐受，可选用氯吡格雷替代。 对于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷 II 二级预防同急性ST段抬高型心肌梗死 PCI的抗栓治疗 PCI术中：抗血小板药物+抗凝药物能改善患者的早期临床预后和预防介入治疗部位的并发症。而长期抗血小板治疗，可以改善患者的远期预后。 PCI术后：长期阿司匹林(基础）+氯吡格雷（患者植入支架的种类来决定联合氯吡格雷的疗程）： 裸金属支架术后，75mg/d，至少1个月; 由于药物涂层支架可能发生晚期血栓形成，因此患者至少服用6～12个月，如无出血风险可考虑延长治疗。 肝素在PCI中的应用 普通肝素是PCI术中最常用的抗凝剂，肝素剂量为60～100IU/kg，联合使用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，肝素剂量为50～60IU/kg。也可静脉推注低分子肝素替代普通肝素，依诺肝素0. 5～lmg/kg。 PCI术后，无合并症的成功PCI术后不常规应用静脉肝素。但是ACS患者，术后突然停用肝素可能会出现“反跳”危险，如果有残余血栓或夹层时也应继续应用。目前ST段抬高的ACS术后一般维持48小时，而非ST段抬高的ACS术后临床中多采用低分子肝素，一般7天。 动脉血栓形成的一级预防 1、正常健康人无需预防，如果存在动脉粥样血栓形成的危险因素，如糖尿病，或已经存在心、脑或者外周血管疾病，则考虑应用阿司匹林。 2、高血压病人如果年龄大于50岁或者存在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林75～100mg。 3、阿司匹林的主要副作用是：胃肠道反应和出血，尤其是消化道出血。 4、目前尚没有一种公认的检测血小板功能的方法可作为抗血小板效果的指标 心源性脑栓塞的预防 导致脑栓塞的心源性血栓栓子主要来自：左心房 最常见的原因是： 1、 风湿性心脏病二尖瓣病变 2、非瓣膜病伴心房颤动 3、 人工瓣膜置换术后 4、 二尖瓣脱垂 5、 卵圆孔未闭等。 6、也有来自左心室者，左室附壁血栓主要见于前壁 大面积心肌梗死，尤其心功能较差者。 7、此外，心肌病尤其伴心功能不全和心房颤动患者，也常并发血栓栓塞。 一、瓣膜病 机械瓣置换的病人终身华法林抗凝，未换瓣者持续房颤血栓栓塞的高危病人也应该抗凝，维持INR在2.0～3.0之间。 二、非瓣膜性房颤 华法林可以明显降低该类患者脑卒中的发生率，维持INR2.0~3.0。（(75岁以上老年人可维持INR在1.6～2.5)。） 非瓣膜病性心房颤动和由此导致的脑卒中发生率随年龄增大而增加，总体上脑卒中年发生率约为5% 如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应该选择华法林: 1、有短暂脑缺血发作(TIA)、周围血管栓塞或脑卒中病史; 2、具有一项以上下列中危因素：年龄大于75岁、高血压、 左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。 仅具有一项中危因素患者可以选择阿司匹林或华法林。其他低危患者可应用阿司匹林(每日100～300mg)。 肝素和溶栓药物是监测APTT时间（1.5-2倍），华法林是监测INR，值是维持在2-3. 三、房颤电复律 房颤电复律 术前口服华法林3周，术后4周 如房颤发作持续时间