医学ppt胸痛的鉴别诊断与诊治流程.ppt

急性肺栓塞的诊断流程 ----摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 ” 4、主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压、Turner综合症 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。 主动脉夹层 伴胸痛的非心血管疾病 1、自发性气胸： 多见于20～40岁的男性无力体型者； 诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力； 起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈； 多数有呼吸困难及刺激性干咳； 随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重； 严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、心率增快； 患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移位等； x线 胸片可见气胸。 伴胸痛的非心血管疾病 2、返流性食管炎： 常在夜间卧位发作或发生于餐后1 h； ②疼痛性质为烧灼样； ③程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部； ④患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、腹胀等； ⑤使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。 伴胸痛的非心血管疾病 3、颈椎病性胸痛(又称颈心综合征)： 胸痛多位于心前区； 中老年多见； 诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位置改变； 性质为针刺样，多持续15 min至数小时； 常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征； 可有霍纳氏征阳性； x线颈椎片可有骨质增生等改变 伴胸痛的非心血管疾病 4、肋间神经痛： 为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在 伴胸痛的非心血管疾病 5、心身疾病： 多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺陷．如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示性强，尤其在更年期时症状更突出； 可在不良心理刺激和精神负担过重时诱发； 疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感； 疼痛部位不固定，呈游走性； 疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适； 症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快； 常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度换气等。 伴胸痛的非心血管疾病 6、 肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等 胸痛患者的鉴别诊断1 突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。若有血流动力学不稳定者提示胸痛的危险性极大 2 若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。但若休息时发作胸痛，持续时间15min以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，或持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。持续胸痛 30 min以上、有心电图的ST段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。 3 胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸痛加重者，考虑有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸等。 4 胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕吐者可能系上消化道疾病，但恶心、呕吐、甚至上腹部疼痛有时也见于下壁心肌梗死者。 5 ．胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的可能。可行超声心动图、CT或磁共振检查证实。 6 神经根受压所致的胸痛可因体位变化而加重，有相应的压痛点，带状疮疹有相应的体征。 7 胸痛的部位不同可能反映不同性质的胸痛：胸骨后或心前区疼痛多为心绞痛、心肌梗死等疾患，单侧胸痛可能为胸壁或肺部疾病，腰背部疼痛者主动脉夹层或脊柱疾病可能性大。 对急性胸痛的处理原则 其一 要快速排除最危险最紧急的疾病，如急性心肌梗塞，主动脉夹层，肺梗塞，张力性气胸等 其二 对不能明确诊断病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件 对急性胸痛的处理流程 一 首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立刻开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理 二 对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征 三 进行针对性的辅助检查 四 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗.如ＡＭＩ尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等 五 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议六小时左右 胸痛的鉴别诊断与诊治流程 前 言 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，也是门诊中常见病历，可见于各科门诊。资料显示以急