医学ppt脑梗塞所致颅内高压的治疗.ppt

临床治疗建议 轻、其他脏器功能良好及小脑梗塞患者如果颅内压升高明显，有明显意识改变，可酌情尽早予以外科去骨瓣减压手术 临床治疗建议 高张盐水近年国外认为在颅内高压中治疗理想，可以试用于临床。 中药治疗 通腑法是治疗脑水肿的主要治法 机制：降低腹压，降低血压，减轻颅内压 代表方剂：星蒌承气汤 主要药物：大黄 中药治疗 中药降颅压起效慢，作用持久 可以减少甘露醇等的用量，减少副作用 值得注意的是，任何中药的降颅压、脱水的作用，均不能和上述药物相比 中西药相结合是最佳临床组合 脑梗塞所致颅内高压的治疗 山东省中医院急诊科 韩 宁 脑梗塞所致颅内高压的特点 早期： 细胞毒性水肿—脑组织缺血、缺氧，脑细胞功能受损，细胞内Ca2+、Cl-、Na+潴留，细胞外液进入细胞内导致脑细胞肿胀。 中期： 血管源水肿—血管通透性增高，血脑屏障被破坏，血管内液体外渗。 中晚期多是混合性脑水肿。 脑梗塞水肿高峰期多在起病后1~3 d，部分病人可持续1周左右。 脑水肿的程度和梗塞的大小密切相关： 颅内大动脉主干—引起大面积梗塞脑水肿程度重—中线结构移位—脑疝。 颅内小动脉深穿支梗塞通常不会引起颅内高压 脑梗塞的分型 根据 结构性影像(CT、MRI等)所示病灶大小可将急性脑梗塞分为： 大梗塞(5 cm,累及2个以上脑解剖部位) 中梗塞(3~5 cm)、 小梗塞(1.5~3 cm) 腔隙性梗塞(≤1. 5 cm) 患者有脑萎缩或已存在的软化中风囊，可使颅内容积相对增大部分代偿脑水肿颅高压。 颅内高压的临床表现 头痛 呕吐 视乳头水肿。 除此之外还有意识改变，严重可引起昏迷。 实验室检查 颅脑CT或者MRI等结构性影像可以显示颅脑梗塞的大小及周围水肿带的大小，间接提示颅内高压的严重程度; MR弥散加权成像(DWI)技术对早期脑血管病变的诊断较CT或者MRI更敏感。 目前临床上有直接监测颅内压仪器,但多处于研究阶段，颅内压监测技术分为有创性和无创性， 包括红外线光谱技术ICP监测和无创性前囟门ICP监测。 颅内高压的治疗措施 脑梗塞颅内高压治疗并无统一治疗方案。 过度换气、巴比妥类药物、低温疗法和激素等治疗由于疗效不肯定且副作用较多，处于二线治疗。 目前我国脑梗颅内高压治疗主要药物为甘露醇、速尿和白蛋白。 目前临床上应用最为广泛的颅内高压脱水药物 甘露醇是高分子单糖，在体内不被代谢 在治疗脑梗塞所致的颅高压时使用的剂量、次数及疗程等仍存在较大争议 甘露醇的药理作用 药理作用 组织的脱水作用：在血管壁完整的情况下，通过提高血浆胶体渗压，导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内 利尿作用：通过增加血容量，提高肾小球滤过率，集合管中水重吸收减少，尿量增加 1 g甘露醇可产生渗透浓度5. 5 mOsm/L，可带出12.5ml水分，尿钠排泄0.5 g。 甘露醇在颅内高压治疗中被列为脱水一线药物，甘露醇脱水作用强烈，进入血管后10~20 min开始起作用， 2~3 h降颅压效果最强，可维持作用4~6 h。 用量用法：125~250ml，Q4~6h 40~45分钟内滴入 正常血浆渗透压范围是280~310mOsm/L 甘露醇高渗脱水是最佳作用区间是310~330mOsm/L 甘露醇使用的注意事项 脑梗塞早期并不主张使用 长时间使用疗效逐渐降低至失效 反跳现象 甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性 脑梗死的后期以血管源性脑水肿为主，此时血脑屏障的通透性增高，甘露醇就可以逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙 突然停止使用甘露醇，血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血浆反流入脑组织，使脑水肿加重，即出现所谓反跳。 不良反应 急性肾损害 水电解质失衡 加重心功能不全 速 尿 作用于亨利襻升支粗段 强力抑制NaCl的重吸收，是最强的利尿剂 可与甘露醇协同使用。 尤其适用于心衰患者 用量用法：20~40mg iv,Q8~12h 100mg ivdrip Qd 此类药物脱水作用弱，临床上不能作为降低颅压一线药物。 白蛋白 通过提高血浆胶体渗透压而起到脱水降颅压作用，尚可补充蛋白质。 用量用法：10~20g，ivdrip，每天一~两次 适用于心、肾功能不全，甘露醇使用相对受限者 甘油果糖 高渗性脱水剂 作用和缓，12h后起效，持续时间较长，可维持血浆渗透压8~