医学ppt静脉血栓的诊断与治疗.ppt

头颅CT和CTV 直接征象为与静脉窦位置一致的高密度条带征 CVST患者头颅CT扫描20％～30％正常 CT结合CTV多能对静脉窦血栓做出确定诊断，可作为CVST疑似患者的首选影像学方法，其敏感度可达75％～100％，特异度可达81％～100％。 头颅MRI和MRV 可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时问不同而变化。 MRI或MRV已可对CVST进行准确诊断，可在一定程度上替代DSA，被认为是诊断和随访CVST的最佳手段。 但局部单纯的皮质静脉显示能力较弱。 不同时期CVST的MRI表现 影像学检查指南推荐 推荐意见： 对疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作为首选的影像学检查方法。MRI和MRV可显示大多数CVST，可作为诊断和随访CVST的最佳无创性手段。CE MRV可作为MRV的首选成像方法(Ⅱ级推荐，C级证据)。 DSA是确诊CVST的“金标准”，但使用时应考虑到其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。 《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年 其他辅助检查指南推荐 推荐意见： D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST(Ⅱ级推荐，B级证据)。 脑脊液检查和血栓形成倾向的易患因素检查(包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C等)有助于明确CVST的病因(Ⅱ级推荐，C级证据)。 《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年 病 例 男，11岁，以“头痛、呕吐３ 天”之主诉入院。 既往史：１ 岁半时因脑积水行脑室腹腔分流术。 颅神经检查未发现异常，颈部僵硬抵抗，颏胸距五横指。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力、腱反射对称无增减，四肢深浅感觉及共济运动查体正常。双侧巴氏征（－），克氏征（ ＋）。眼底检查视盘边界清，未发现视乳头水肿。 入院后第１ 天脑脊液压力400mmH2O，潘氏试验阴性，外观无色清亮，细胞总数10×106 /Ｌ、生化正常。。 Ａ、Ｂ 显示１０ 年前脑室腹腔引流术后导管影 MRI平扫C、Flair D、DWIE未见异常影像。 F 示右侧横窦间断显影，左侧横窦及乙状窦未见显示，提示静脉窦血栓形成。G 为治疗后复查示右侧横窦显影良好，左侧横窦段未见显示，左侧横窦远端及左侧乙状窦相对稍细。 Ｈ 为入院第8天DSA 示静脉期造影见上矢状窦前1/3显影不良，后1/3 纤细，侧裂静脉及下吻合静脉向海绵窦引流，大脑大静脉及直窦显影良好，左侧横窦未见显影，右侧横窦严重狭窄（箭头）。 CVST的治疗 (一)病因治疗 (二)抗凝治疗 (三)溶栓治疗 (四)抗血小板和降纤治疗 (五)经导管机械取栓术或手术取栓术 (六)糖皮质激素 (七)降低颅内高压和视神经保护 (八)抗痫治疗 指南推荐意见： 积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以彻底清除感染来源(I级推荐)。 《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年 (一)病因治疗 未查明致病菌前宜使用多种抗生素联合或使用广谱抗生素治疗。 疗程宜长，一般2～3个月，或在局部和全身症状消失后再继续用药2～4周，以有效控制感染、防止复发。 对于非感染性血栓，也应在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水、降低血液黏度、改善局部血液循环。 (二)抗凝治疗 指南推荐意见： 对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，通常为180 AxaIU/kg/24 h，皮下注射2次/d；如使用普通肝素，应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续1～4周。伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证(Ⅱ级推荐，B级证据)。 急性期过后应继续口服抗凝药物，疗程根据血栓形成倾向和复发风险大小而定，目标PT-INR值保持在2～3之间(Ⅱ级推荐，C级证据)。 抗凝治疗使死亡的绝对危险度降低13％，相对危险度降低54％。 《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》2012年 后续口服抗凝药物 急性期抗凝治疗后，一般应继续口服抗凝药物。 常用药物为华法林。 为了防止更换抗凝药物过程中出现患者病情波动，原则上，华法林与肝素重复使用3～5 d，在凝血酶原时间(PT-INR)达到2～3后撤销肝素使用 并定期根据监测指标调整华法林用量。 口服抗凝治疗持续时间 应根据个体遗传因素、诱发因素、复发和随访情况，以及可能的出血风险等综合考虑。 对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST，服抗凝治疗应持续6～12个月； 对于发作2次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗； 而对于有可迅速控制危险因素的CVST，抗凝治