医学ppt高危急性胸痛的快速诊断和误诊病案分析.ppt

主A夹层的好发部位： 60%累及升主A的凸起部 30%累及降主A起始部 10%累及主A弓 诊断主动脉夹层的主要依赖 主动脉CT 主动脉MRI 主动脉彩超 主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。 经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。 部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。 由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。 主动脉夹层 动脉夹层太危险 胸痛根本不缓解 除了手术没办法 最好转院少麻烦 三、急性肺栓塞（PE） 内科常见、来势凶险、容易误诊 典型病例有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征” 急性肺栓塞的危险因素 高龄 心脏病 肥胖 肿瘤 孕妇 长期卧床 服用避孕药 下肢静脉血栓 急性肺栓塞 （1） 急性起病 持续性胸痛（88%） 吸气时加重呈胸膜性疼痛 突发性呼吸困难（80%-90%） 发绀 咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 惊恐（55%） 晕厥（13%） 急性肺栓塞 （2） 颈V怒张 V压升高 P2亢进 哮鸣音 奔马律 心包或胸膜摩擦音（30%-40%） （3） 严重者晕厥 休克 右心衰竭 猝死 （4）可查到栓子来源 急性肺栓塞 （5）LDH↑，AST（谷草转氨酶）正常 （6）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。 窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏， Ⅲ导联出现Q波，暂时性右束支阻滞，V1-V3导联T波倒置 尤其显示右心负荷加重图形： 85%患者吸气时肺性P波（肺A高压） 急性肺栓塞 （7）血气分析 血氧分压降低，76％患者吸空气时，PaO210.7kPa（80mmHg） 酸中毒，93%患者低碳酸血症→PAO2↑ 93%肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-DO2）明显增加。 AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2  成人 2kPa（15mmHg）为正常 4kPa（30mmHg）为异常 急性肺栓塞 （8）X光： ①于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，透光性强，可见血管影占20% （肺不张）。双肺多于单侧肺，右肺(下叶43%)多于左肺(下叶31%)，下肺(74%)多于 上肺(10%)。最好发生于后基底段。 ②患病侧膈肌升高（1/2） ③胸膈角模糊不清（1/3） ④约30-40%一过性肺实质浸润 急性肺栓塞 （9）胸壁超声心动图： 右室扩大（７０％－１００％） 右肺Ａ直径增加 右室内径/左室内径０.５ 三尖瓣反流峰值速度２.５ｍ/ｓ 右房血栓 食道超声：探测到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓 血管内超声：探测到１ｃｍ的血管内血栓 急性肺栓塞 (11) 螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于诊断 (12) 肺A造影：是诊断PE最准确的方法， 阳性者达85-90%，可见肺A腔内有充盈 缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围 (13) 血液化验:D-二聚体阳性 急性肺栓塞 肺栓塞，很危险 胸痛多半在右边 典型表现有三联 常伴气促和紫绀 四、张力性气胸（TP） 张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷、呼吸困难、紫绀、血压下降。常伴有刺激样咳嗽、烦躁、紧张、恐惧感。 张力性气胸 张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，严重可危及心肺功能。 临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳，疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合症或急腹症。 体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减弱或消失。 胸部X线显示肺部外周部分空气、无肺纹理可以确诊 治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施 张力性气胸 张力气胸不多见 确诊要靠X射线 两侧呼吸不对称 救命排气是关键 对胸痛患者诊治几点提示： 1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置 主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。 2.提高肺栓塞的诊断能力 在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外， 需查肺3DCTA、 纤维蛋白原