医学表格式护理文书 ppt课件.ppt

病历书写基本规范 卫生部印发 《病历书写基本规范》 3月1日起执行 卫生部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 卫医发〔2002〕190号)自2010年3月1日起废止。 病历书写基本规范 卫生部指导思想： 临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 病历书写基本规范 主要内容 一、卫生部病历书写基本规范 二、表格式护理文书书写基本规范 三、我院记录方式参考借鉴 病历书写基本规范 第一章： 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写基本规范 第一章： 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写基本规范 第一章： 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　　上级医护人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历书写基本规范 第一章： 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历书写基本规范 第一章： 第十条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 近亲属：父母 配偶 子女（查清楚与病人关系） 病历书写基本规范 第三章： 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知本、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 病历书写基本规范 第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 巡回护士不能代签手术医师、麻醉医师 病历书写基本规范 第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 病历书写基本规范 第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 病历书写基本规范 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏: 均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用拉伯数字表达，不写计量单位。 日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日须填写年-月-日（如：2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨年度的第1日须填写月-日（如：03-26），其余只填写日期。 手术后天数： 自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 病历书写基本规范 第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: 第三十条内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 病历书写基本规范 第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 　　　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实