医疗安全管理与医疗风险防范（医疗安全培训）ppt课件.ppt

医疗安全文化 价值：安全、有效、方便、价廉 态度：如临深渊、如履薄冰 传承：公勇勤慎、诚爱谦廉 人文关怀： To Cure Sometimes 有时去治愈 To Relieve Often 常常去帮助 To Comfort Always 总是去安慰 医疗安全的PDCA管理 根据失效模式与影响分析(FMEA) 理论，判断不良事件的严重程度 对严重事件立即进行根因分析 P：提出改进措施与计划 D：认真落实改进措施 C：加强对改进措施的监督检查 A：统计数据，进行阶段总结，评估改进效果 具体案例 患者***，入院诊断为：1、右肾多发结石，2、右肾积水，3、左肾萎缩，4、泌尿系感染。病历分型：A型。 诊疗计划：1、完善各项术前检查，做好充分的术前准备；2、择期手术；3、术后恢复治疗。行右侧PCNL术，手术顺利，安返病房。 在出院途中猝死。 尸体解剖结果：系肺动脉干栓塞所致死亡。 事先风险数(risk priority number，RPN) 成立安全防范的实施经过 成立医疗安全管理小组，组成人员：医务科工作人员、护理部工作人员、外科医师、和病房管理人员。 决定调查时间点：患者在我院的诊疗过程作为事件调查重点，并把问题定义为：术后突发急性肺栓塞导致病人死亡。 收集相关规定和程序：住院、医疗行为、病人观察，病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。 访谈对象：主治医师、病人入院时当班的护理人员、病房护士长、科主任等。 术后急性肺栓塞的鱼骨图分析 术后急性肺栓塞死亡 护理 病人 医疗 沟通 未按摩 防范措施不够 工作太多 对血栓形成重视不够 意识 着急出院 家属护理 心情 不愿运动 路途远 高敏体质因素 疼痛 处理不及时 防范不够 病人 家属 医护人员 医护沟通不够 健康教育不充分 对急性肺栓塞认识不足 出院检查不充分 术后长时间卧床 出院标准 使用止血剂 术后观察不及时 RCA的结论 近端原因：原因之一为出院检查不完善；原因之二为护理过程不完整；原因之三为患者家属进行护理操作；原因之四为使用止血剂不规范；原因之五为术后观察处理不及时。 根本原因：没有对术后卧床的病人深静脉血栓观察的制度和程序；没有用工具对病人进行风险评估；出院标准和流程等相关制度执行不严格。 改进措施 针对根本原因提出改善措施建议： 建立和发布术后卧床病人防止深静脉血栓形成的制度及规范，并加强审查机制； 实施术后卧床病人的下肢按摩规范训练，并作为常规性健康教育培训； 规范术后止血剂等药物的使用，加强监督审查； 建立病人风险评估工具，及时评估病人风险，特别提示防止血栓形成的高危因素； 加强出院标准和出院病人的管理，列入科室质量考核体系。 效果评价 出院病人24小时内死亡率下降 术后卧床的病人急性肺栓塞发生率降低 医师、护士对术后长期卧床的病人防止深静脉血栓形成的意识明显提高，措施更加完善 术后止血剂的使用更加规范 出院病人的满意度得到提高 坚持依法执业 不断刻苦钻研 落实核心制度 反复耐心沟通 提高医疗安全意识 * 温州滨海医院 业务学习培训 医疗安全与医疗风险防范主讲人：吴履中2017年3月13日 医疗安全 医疗安全(medical safety)是医疗服务质量的首要质量特性，是医院安全的核心所在。 四层含义： 一是病人在接受医疗期间不会受到意外的伤害； 二是病人在接受医疗期间不会因医务人员的过失而增加新的生理和心理痛苦、损伤，甚至危及生命安全； 三是病人在接受医疗期间能享受到同级医院医疗质量平均水平的医疗服务； 四是医务人员在实施医疗过程中不受到意外伤害。 医疗安全事件的处理 医疗安全防范的工具 医疗安全防范的分级 主要内容 医疗安全的PDCA管理 医疗安全事件的分级 医疗安全不良事件 医疗损害与严重并发症 医疗纠纷 伤医事件 医疗事故发生的模型 环环相扣 减少风险与控制损失模型 . 1 29 300 伤亡 轻微事故 未遂先兆 1000次事故隐患 医疗安全防范的分级 根据医疗安全事件的分级而制定预防措施 一级预防：减少和防范医疗安全不良事件 二级预防：排查和解除医疗安全隐患 三级预防：及时妥善处理医疗纠纷、保护医生自身安全 医疗安全事件的处理 处理团队：科主任、当事人、医务部（律师、院内专家库、院领导） 迅速、高效、绝对权威 关口前移：不良事件、纠纷苗头、二次手术、住院时间超过30天、重大手术 根本原因分析：直接原因、根本原因、整改措施、效果评价 医疗安全事件的处理 医疗安全不良事件的处理 术中突发意外事件（损伤血管、神经等） 突发病情变化的抢救 急诊多发伤的危重患者抢救 严重并发症的处理 涉及医院感染、药物不良反应、传染病等特殊不良事件的