医疗文书的书写ppt课件.ppt

医疗文书的书写 主讲： 韩福琴 一、医疗文书的意义 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料. 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 他人、自己 每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 二、基本要求 1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。 4.病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。 5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄. 基本要求 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。 8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等. 9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院 诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名. 客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。 门(急)诊病历书写内容及要求 1. 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。? 2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4. 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 5. 复诊病历记录书