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5期：失代偿期，腹水，食管静脉出血，脓毒症，一个月死亡率 30%，一年死亡率63% C反应蛋白(CRP)是诊断SIRS的替代指标,用于评估 肝硬化患者短期死亡率 感染部位 自发性细菌性腹膜炎:最常见 胆道系统感染 肠道感染 呼吸道感染 败血症 各种医疗操作所致菌血症 只有50%-70%细菌培养阳性 微生物类型 社区获得感染的病原菌: 60%： G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染 医疗操作及滥用抗生素获得的感染 60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、 粪场球菌、肺炎链球菌。 15%：真菌感染：假丝酵母菌 继发感染的治疗和预防原则 治疗原则： 选敏感药物 杀菌剂、足剂量 避免肝损抗菌药 不放松对ALF及并发症治疗 支持治疗 预防原则： 无菌操作 定期血、尿、痰细菌和真菌培养 床旁胸片 预防性抗细菌和抗真菌治疗 有肝硬化基础的患者，极易并发低钠血症 1 预后不良的预测因子，尤其是反复不能纠正的低钠血症 2 增加肝性脑病、肝肾综合症和SBP发生的风险 3 4 治疗方法和药物仍然有限 代谢紊乱—低钠血症 肝移植的危险因子 5 腹水处理并不解决低钠 限盐：减少钠摄入 利尿剂：增加钠的排泄 治疗性腹穿：循环紊乱  EASL Guideline 2010 低钠血症临床处理面临的困难 纠钠手段有限 限水：轻症：有效， 纠钠力度有限：3~4 mEq/L 高渗盐水+利尿剂：纠钠力度大， 但过快导致脱髓鞘炎 1 2 普坦类药物能否为低钠血症患者带来机会？ 服用方法：15mg /天, 早上服用 特异性拮抗精氨酸加压素与肾小管上V2受体结合 短期使用可显著提高肾脏排泄无溶质水的能力， 从而改善低钠血症 优点： 纠钠快 不良反应：口渴 注意：在用药过程中密切监测血钠水平 问题： 是否需要维持剂量？疗程？ 托伐普坦： 四、对人工肝和肝移植的定位 人工肝 治疗目的： 延长病人生存时间，促进残存肝细胞迅速再生，肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复； 病人在等待肝供体期间，可治疗严重并发 症，渡过难关，以获得肝移植机会。 肝移植 肝移植是各类终末期肝病患者，包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治疗措施。 对内科医师来说，如何掌握肝移植的时机是一个关键。 未来发展方向 肝功能衰竭的定义和诊断标准 分型、分期和诊断标准上仍有分歧和差异，如何建立 统一的国际化肝衰竭诊断标准将是未来努力的方向 肝功能衰竭预后评估系统 仍存在欠缺，而血清生化指标预测肝衰竭预后正逐渐 被研究者关注 结合现有预后判断模型和血清生化指标而产生的临床 生化指标综合模型将是今后发展准确性更高的肝衰竭 预测模型的主要趋势 肝细胞移植 主要障碍：细胞来源问题 寻找具有增殖能力的肝细胞或开发一种多潜能干细胞 将成为肝细胞移植研究领域的关键课题 谢 谢！ * * * 毒蕈（XUN） * * * 这张表格所列举的是各个研究总结出来的关于ACLF的预后预测模型，包括MELD 评分模型、MELD-钠评分模型，主要是以凝血酶原时间、胆红素、肌酐作为预测指标；以及另外两个研究的模型，纳入了肝硬化、肝肾综合征、肝性脑病等临床特征作为预测指标。 * ACLF的治疗包括多种综合性治疗，但是本文所探讨的主要方面是核苷类似物的抗病毒治疗，下面将对其进行重点讨论。 * 这张表格是作者总结了本文所引用的核苷类似物治疗CHB相关ACLF的研究的相关信息，这里总共是四个研究，后面的幻灯片当中将逐个介绍每个研究的设计和主要结果。 * 这是日本的一个回顾性研究，入组了25例自发性严重乙型肝炎慢加急患者给予拉米夫定抗病毒治疗，与既往25例未行抗病毒治疗的严重乙肝慢加急患者进行对照。 * 研究中，两组分别有6例和7例进展为肝衰竭。根据患者的基线资料进行分析，发现基线肝硬化状态、胆红素水平、血小板计数和凝血酶原时间与进展为肝衰竭相关。 * 治疗三个月后，拉米夫定组有6例进展为肝衰竭，其中3例死亡；对照组有7例进展为肝衰竭，其中5例死亡。从短期来看，抗病毒治疗并没有减少进展为肝衰竭的比例。 * 但是从长期的预后来看，看病毒治疗能提高肝功能复常率和病