压疮幻灯片ppt课件.ppt

预防压疮的操作要点 高危人群 活动受限 限制 体位 长期卧床 清洁皮肤 床单 干燥 平整 变换 体位 气垫床 局部 减压 床单位 大小便 失禁 病情评估 交接班 床单 皱褶 汗液 危险因素 预防措施 预防压疮的 注意事项 感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋 受压部位在解除压力30min后压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 辨别压疮分期 压疮的护理 评估患者病情、 意思、活动能力 及合作程度 评估患者营养 皮肤状况 有无大小便失禁 压疮的部位大小 创面组织形态、 潜行、窦道、 渗出液 患者接受的治疗 护理措施及效果 告知患者及家属； 缓解压疮及其周围组织压力,避免 继续受压 保护伤口创面，正确选用敷料； 预防伤口感染，促进伤口愈合。 处理原则 伤口的测量 伤口的潜行 伤口的深 伤口的长、宽 以病人头部为12点，足部位为6点 按顺时针方向测量并记录。 深伤口最深部为底垂直皮肤表面的深度 长着身体的长轴方向测量宽长轴垂直的方向 窦道、瘘管 窦道的方向与深度是沿窦道的 方向伸入直到盲端瘘管探测时无盲端， 伤口表面与脏器相通。 压疮的测量方法 伤口长度 伤口宽度 伤口深度 测量深度 压疮的测量方法 潜行 窦道 伤口测量的方法1.线状测量法 常用的一种方法用直尺测量并统一记录，必要时可以测量多个长度和宽度。2.伤口描绘法用于浅表的伤口，操作简单宜行，但接触伤口会引起疼痛3.体表面积测量法 使用带有格子的薄膜测量伤口，以格子计算伤口的面积，此法快速简便，但无法测量真实伤口的大小，4.拍照法 要尊重患者隐私取得同意下拍照，相片上只能出现病历号不要出现病人的姓名，取景时应包括量尺与伤口，尽可能取的真实数据。5.容积测量法，先确定伤口内没用瘘管存在，再注入液体并测量容积。有时会引起伤口的疼痛，当伤口有坏死组织较多时也无法采用容积测量。 伤口的记录 线状测量法 伤口描绘法 拍照法 用直尺测量并统一记录，必要时可以测量多个长度和宽度 尊重患者隐私取得同意下拍照，相片上只能出现病历号不要出现病人的姓名，取景时应包括量尺与伤口 用于浅表的伤口，操作简单宜行，但接触伤口会引起疼痛 使用带有格子的薄膜测量伤口，以格子计算伤口的面积，此法快速简便，但无法测量真实伤口的大小 体表面积测量 伤口记录方法 线状测量法 拍照法 伤口描绘法 体表面积测量法 压疮的记录方法 正确 1 压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况等都需要做好记录 2 Ⅰ期，面积XXX㎝，中间Ⅱ期/可疑深部组织损伤，面积XXX㎝，皮肤泛白。(错误）可疑深部组织损伤期面积长 X 宽CM 错误 3 压疮伤口有Ⅲ期到Ⅱ期又到Ⅰ期（错误）对于Ⅲ期压疮，可描述为伤口处于炎性期、增生期、或上皮移行期 错误 入院病人压疮危险因素分析流程 用BRADEN SCALE 进行评分 是 否 新病人入院 低危 15-18分 高危 10-12分 中危 13-14分 是否压疮高危病人 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 存在的问题 活动方式 和活动 能力 感觉 潮湿 营养 摩擦和 剪切力 上报科 护士长 护理部组织 院压疮小组 会诊 压疮的上报流程 责任护士 病区护士长 科护士长 护理部 进行全身状况评估，立即向护士长汇报，将结果向患者及家属讲解清楚给予预防措施 护士长亲自查看患者，组织护士根据患者的具体情况制定详细的护理计划，建翻身卡，严格交接班，保证措施落实到位 对科室上报的压疮高危患者进行指导，每周评估1--2次 评估护士 及时评估，48小时内上报 评估护士 责任护士 护士长 科护士长 护理部 进行全身状 况评估，立即向护士长汇报，并将结果向患者及家属 讲解 清楚给予 预防措施 护士长亲自 查看患者，组织 护士根据患者的具体情况 制定详细的护理计划，建 翻身卡，严格交接班， 保证措施落实 到位 对科室上报的 压疮高危患者进行指导，每周评估 1--2次 及时评估，48小时内上报 难免压疮处理低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，护士长要及时上报，护理部组织会诊，进行难免压疮的认定，并给予预防措施指导，尽量避免患者压疮的发生 转科时应双方做好交班，转入科室应继续评估观察 发生压疮未及时上报 压疮的预防及护理 肛肠科护士长：王留针 学习内容 1.掌握压疮的定义，压疮发生的原因及发病机制。 2.掌握压疮的预防及高危人群的评估表 3.掌握压疮的分期、创面的评估及压疮的上报流