压疮的基本知识与临床评判ppt课件.ppt

静脉性溃疡 疱疹 色素沉着 外伤引起 压疮的分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 不可分期 可疑深部组织坏死 现代护理的发展方向——防治结合 压疮的基本知识与临床判断 汪四花 压疮（Pressure Sore)定义  是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤 （Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable 压疮的Ⅰ~Ⅳ期 可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 可疑的深部组织损伤患者照片 阶段Ⅰ(Stage Ⅰ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态” Ⅰ期压疮剖面图和模型 阶段Ⅱ(StageⅡ) 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 阶段Ⅲ(StageⅢ)  全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 但骨头或肌腱不可触及或无外露 Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片 阶段Ⅳ(StageⅣ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 不明确分期的患者照片 压疮发生的原因 外源性因素: 内源性因素: 压疮---外源性因素 剪切力 摩擦力 目前公认的四种因素 潮湿 压力 压疮的好发部位 骶尾骨 （23%） 压疮发生部位 坐骨 （24%） 足跟（11%） 外踝 （7%） 髂前上棘 （4%） 压疮的多发部位. 仰卧位 侧卧位 俯卧位 压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 垂直压力造成皮肤损害的特点 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织