新护理病历书写规范课件.ppt

相关背景 你知道吗？ 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标，影像，切片等资料的总和包括门（急）诊病历和住院病历。 护理记录：病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和，包括体温计、医嘱单、遗嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行及鉴定的重要依据。 客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。 主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 护理记录的内容 体温单 住院护理首次记录单 护理记录单单（一） 护理记录单单（二） 医嘱单 医嘱执行单 护理文书书写规范 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义，使用中文和医学术语。 记录时间 书写墨水 书写错误更改方法 病例管理 一、分类 二、总体说明 三、住院患者首次护理评估单 四、手术科室（非手术科室）护理记录单 五、手术清点记录单 分 类 总体说明 住院患者首次护理评估单 是指患者入院后由责任护 士或值班护士书写的第一 次护理过程记录。 总体说明 总体说明 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——适用范围 病危、病重的患者 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液 量的患者。 五、手术清点记录单 五、手术清点记录单 指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者 身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体 情况。 如：失语、肢体偏瘫、无名氏、 急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、 带入的各种管道 其他 非手术科室护理记录单 手术科室护理记录单 是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。 一般手术后患者的病情观察 是指除危重患者以外手术后的患者。 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。 当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。 因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。 所有的护理记录均应与医生的记录相符。 时间记录为24小时制。 1、生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80