新生儿坏死性小肠结肠炎治疗的矛盾与对策崔其亮.ppt

治疗矛盾与对策——手术治疗与否？ 对策—— Ⅰ～Ⅱ度NEC以保守治疗为主 重度NEC以手术治疗为佳 按照病情不同选择选择不同的治疗方案 * E-mail：cuiqiliang@21 手 机* 延迟（4days) vs 早期喂养 缓慢增加（24ml/kg.d) vs 快速增加 营养喂养(24ml/kg.d) vs 禁食 持续喂养 vs 一过性快速喂养 * 新生儿败血症细菌学特点 药物敏感率70%：万古(96.18%)、利福平(75.19%)、阿米卡星(75.17%)、亚胺培南.(7513%)、环丙沙星(7313%) G-菌对亚胺培南最敏感(92.19%)，G+菌对万古最敏感(96.18%) ESBL菌共602株(70.19%)，产酶率依次为肺炎克雷伯75.17%、大肠埃希65.16%、产酸克雷伯63.16% 古锐:中国实用儿科杂志,2007,22(1) 细菌耐药问题 超广谱β-内酰胺酶 (extend spectrumβ- lactamase,ESBLs) 头孢菌素酶 (AmpC酶) 其他酶机制 吴茜:中华妇幼保健临床医学杂志,2008,4:(2). ESBL与产ESBL菌[1] ESBL：对β-内酰胺酶类抗生素(三代头孢、氨曲南等)具较强水解作用的酶，主要由肠杆菌科细菌产生 产ESBL菌多重耐药：质粒中ESBL基因编码与其他耐药基因联结，或除携带ESBL耐药基因质粒外还带有其他耐药基因 耐药性传播与扩散：在同种或异种菌通过质粒的介导(接合、转化、转导)而致细菌耐药性传播与扩散 广谱抗菌药滥用→细菌间质粒介导耐药→产ESBLs菌 ESBL与产ESBL菌[2] 产ESBL菌：携带耐药质粒菌种 常见产ESBL菌：克雷伯菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌等 复旦儿科医院(2002)：分别为70%、66.7%、64.3% 中山一院(2003)：早产儿(73.1%)，呼吸道(61.5%) Paterson等(2004)：既往使用头孢类与使用碳青霉烯类抗生素出现ESBL肺炎克雷伯菌感染危险之比为3.9:1.5 克雷伯菌对大部分头孢、青霉素类耐药，产ESBL菌多为多重耐药 ESBL与产ESBL菌[3] ESBL： G-需氧菌产生 多为质粒介导 灭活青霉素、头孢、单环β-内酰胺类 可被克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯、头霉素类 同一菌株中可产不同型质粒酶 易感ESBL阳性菌因素： ICU 儿科：特别是早产儿 血液科 应用广谱抗生素：尤其是三代头孢 侵入性操作：机械通气等 长期或预防性使用抗生素史 长期住院 临床研究证明ESBL死亡率更高：40% vs 18% 62 ESBL与产ESBL菌[4] ESBL(+)菌株的治疗建议 加酶抑制剂复合药：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦 头霉素类：头孢美唑、头孢米诺 严重感染碳青霉烯类：美罗培南、亚胺培南 头孢吡肟、头孢他啶体外显示敏感 国外证明头孢吡肟疗效和细菌清除率80% 喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 联合氨基糖苷类：阿米卡星 AmpC酶与产AmpC酶菌[1] AmpC酶水解：青霉素、头霉素、1-3代头孢、单环类、加酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦等) 分类： 按产生方式：诱导高产酶、持续高产酶、持续低产酶 按作用原理：诱导型、结构型、质粒型 发生率：有结果显示30-50%肠杆菌属产AmpC酶 国内监测(2004)：17% 常见于G-杆菌：阴沟、枸橼酸杆菌占的比例越来越高，有的医院排名在第6、7位 AmpC酶与产AmpC酶菌[2] 产AmpC酶肠杆菌感染死亡率更高 死亡率% 15% 32% P=0.03 非耐药菌 产AmpC霉耐药菌 65 耐药细菌用药 产ESBL菌 避免用： 青霉素 头孢菌素 氨曲南 可以用： 碳青酶烯类 β-内酰胺酶抑制剂 头霉素类 氨基糖苷类 产AmpC菌 避免用： 青霉素 1-3代头孢 氨曲南、头霉素、β-内酰胺酶抑制剂 可以用： 碳青酶烯类 四代头孢菌 (合并ESBL用碳青酶烯类) 喹诺酮/氨基糖苷类：辅助/联合用药 抗生素治疗原则 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2008) 尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：1h内 (1D,1B) 初始经验性治疗应覆盖所有可能病原菌并对感染部位有良好的组织穿透力 (1B) 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 (1C) 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 (2D) 经验性联合治疗不超过 3-5d，应尽快按药敏选择单药治疗 (2D) 抗感染疗程 7-10d，临床反应差、无法引