特殊STEMI协和病例讨论杨明.ppt

Case Sharing: Broken Heart Syndrome 北京协和医院 杨 明 病例1 高某，女，67岁， 病案号：C767493 入院日期：2011-3-30 主诉： 心悸、胸闷3h 入院情况 2011-3-30 10:00am “胆总管多发结石” 行ERCP 术 1：30pm 心悸、胸闷，无发热、腹痛、皮肤巩膜黄染、胸痛、意识障碍、四肢冰凉、尿少等不适 心肌酶：CK：60U/L，CK-MB：7.4ug/L，CTnI：3.66ug/L 心电图 既往史 高血压病2年，血压最高180/100mmHg雅施达4mg qd 血压可控制在130/80mmHg 2011-3-15因反复恶心呕吐，查腹部超声、CT及MRCP提示胆管结石 3-15行第一次ERCP取石术，术后患者焦虑、烦躁、常怀疑自己患有肿瘤、拒绝进食。 因胆管结石较多，此次为二次ERCP取石。 入院查体 T 36.8℃、HR 117bpm、BP110/80mmHg， SpO2 100%（3L/min） 精神烦躁，时间及空间定向力准确，对答切题，言语欠清，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，鼻胆管引流通畅、可见墨绿色胆汁、无异常臭味，心肺腹未见明显异常，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征及脑膜刺激征阴性。 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死（前壁） 心功能1级（Killip） 精神烦躁原因待查 高血压病3级（极高危） 左肾结石碎石术后 胆管结石 ERCP术后 子宫切除术后 急诊冠脉造影 心脏超声(入院当天3-30)： 心尖部心肌运动明显减弱，EF 41% 入院后治疗 心肌酶变化表 心电图变化 一周后心脏超声：心尖部及左室余室壁运动未见异常, EF 73% 入院当天 病例2 韩某某，女，72岁 病案号 1681545 主诉：胸闷10小时 入院日期：2010-11-30  入院情况 11-30日8am:外院拟行“卵巢癌剖腹探查术”，麻醉前平卧位时突发胸闷、憋气，ECG：II、III、avF ST上抬0.05-0.1mv，V2-4 ST 抬高0.3mv，予三硝及阿司匹林200mg 口服后症状减轻，转至我院急诊。 卵巢癌手术前ECG 胸痛时ECGII，III，AVF，V2,V3,V4导联ST段抬高 我院急诊抢救室（发病4h）I，AVL，V2-4导联ST抬高，V2呈QS型，V3 rS型 1：15pm（起病5h）： 我院急诊查心肌酶： CK97U/l、CKMB 9.5ug/l、cTnI 2.51ug/l。 床旁UCG：室间隔中下段无运动、心尖部、前壁运动减低，EF单平面50% 既往史：否认高血压、糖尿病、高血脂病史。 个人史、月经婚育史、家族史无特殊，不嗜烟酒。 入院查体：HR 100bpm，BP 108/63mmHg，双肺呼吸音低，双下肺可及细湿罗音，左肺为著。心律齐，全腹韧，叩诊实音，中下腹可及不规则包块，质韧，压痛（+），无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝脾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢无水肿，双足背动脉正常。左胸可见穿刺引流管通畅。 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高性心肌梗死（前壁） 心功能1级（Killip） 盆腔占位 卵巢癌可能性大 双侧胸腔积液 腹腔积液 病例2冠脉造影 诊治经过 心肌酶发病12h达峰：cTnI 4.87ug/l，CKMB 28.1ug/l，CK239U/l，之后逐渐回落至正常 床旁心脏超声：室壁运动及左室收缩功能逐渐恢复正常 血脂: TC:3.57mmol/l, TG:1.24mmol/l LDL:1.83mmol/l, HDL:1.18mmol/l 发病24hI，AVL ST段抬高，V2-4 ST段抬高，V3 R波恢复 12月6日（发病7天）V2-4 T波双向，R波恢复正常 入院ECHO 1周后ECHO 1周后ECHO 2个病例与常见的STEMI不同： 冠心病危险因素很少 发病于手术或操作前后高度紧张状态下 心肌酶升的不像其他STEMI那么“高” 左室射血功能和ECG在短时间内恢复正常 Myocardial infarction with normal coronary ar